Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Oxaliplatin | Intravenös infusion |
250 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
85 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 2. Irinotekan | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
150 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 3. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
400 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 4. Fluorouracil | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
2400 mg/m² | kroppsyta | 46 tim. |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Irinotekan är kontraindicerat vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller tarmobstruktion.
Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus och kreatinin.
EKG vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.
Villkor och kontroller för administration
Irinotekan - Var observant på akut kolinergt syndrom (exempelvis yrsel, svettningar, hypotoni, akut diarré).
Anvisningar för ordination
I synnerhet vid kurativ situation och då det är av vikt att behandlingsintensiteten upprätthålls: Överväg G-CSF stöd enligt lokala riktlinjer.
Blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus. För behandlingsstart neutrofila >=1,5 och TPK >=75. Vid behandlingsstart bör GI-biverkningar ha återgått till grad 0-1.
Irinotekan - premedicinering: ge subkutant Atropin 0,25 mg mot akut kolinergt syndrom 30 minuter före Irinotekan. Dosen kan upprepas.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom – förläng infusionstiden till 2-6 timmar.
Dosjustering rekommendation
Hematologisk toxicitet
LPK < 3,0 eller neutrofila < 1,5 och/eller TPK < 75 - skjut upp behandlingen en vecka. Nästa behandling ges med dosreduktion till 80 % av alla läkemedel.
Gastrointestinal toxicitet
Har patienten haft GI-biverkningar av grad 2 eller mer vänta till normalisering (grad 0-1). Dosreducera till 80 % av Irinotekan och Fluorouracil.
Perifer neurotoxicitet
Övergående parestesier med köldkänsla - ge full dos av Oxaliplatin.
Vid parestesier med smärta, högst 7 dagar - reducera dosen av Oxaliplatin med 25 %.
Övergående neurologisk funktionsstörning - reducera dosen av Oxaliplatin med 50 %.
Kvarstående parestesier med smärta och/eller funktionsstörning - avsluta Oxaliplatin.
Övrig information
Patienten skall informeras om att fördröjd diarré är en vanlig biverkan och erhålla anvisningar och recept på Loperamid.
Referenser
-
Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil
Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.
-
Conroy et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018 Dec 20;379(25):2395-2406
Biverkningar
Oxaliplatin Intravenös infusion
Dessutom i relation till kumulativ dos uppträder sensorisk perifer neuropati med stickningar, domningar och smärta. Oftast reversibla, men kan först förvärras flera månader efter utsatt behandling. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur. Eventuellt dosjusteringsbehov, se FASS.
Uppgifter om rodnad, svullnad, smärta, ibland fördröjd reaktion, uppgifter om 2-3 dagar. Finns enstaka fallrapport om möjlig vävnadsnekros.
Irinotekan Intravenös infusion
Loperamid
Samtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)
Samtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)
Samtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)
Samtidig administrering av potenta inducerare av CYP3A4 och Irinotekan medför risk för minskad exponering för Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed minskade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4- och/eller UGT1A1 inducerare är: rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin eller apalutamid och Johannesört.)
Samtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.
Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös infusion
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Fluorouracil Intravenös infusion
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.
Versionsförändringar
-
Version: 1.3 2022-10-25
Villkor för start av regimen - lagt till rekommendation test DPD-aktivitet. Lagt till referens. -
Version: 1.2 2021-05-10
Administrationsschemat- volym spoldropp ändrad -
Version: 1.1 2020-12-03
Lagt till patientinfo -
Version: 1.0 2020-12-01
Regimen fastställdes.