Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Cyklofosfamidmonohydrat | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1250 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 2. Mesna | Intravenös injektion |
|
250 mg/m² | kroppsyta | 3 min. | ||
| 3. Mesna | Peroral tablett |
|
500 mg/m² | kroppsyta | |||
| 4. Doxorubicin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
35 mg/m² | kroppsyta | 550 mg/m² | 30 min. | |
| 5. Etoposid | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
200 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 6. Prokarbazin | Peroral kapsel |
|
100 mg/m² | kroppsyta | |||
| 7. Prednison | Peroral tablett |
|
40 mg/m² | kroppsyta | |||
| 8. Pegfilgrastim | Subkutan injektion |
|
6 mg | standarddos | |||
| 9. Vinkristin | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1,4 mg/m² | kroppsyta | 2 mg | 5 min. | |
| 10. Bleomycin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
10 000 IE/m² | kroppsyta | 30 000 E | 300 000 E | 30 min. |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Pneumocystis profylax: Trimetoprim-sulfonamid 160 mg/800 mg 1 x1, måndag, onsdag och fredag eller 1 x 2 måndag, torsdag. Alternativt styrkan 80 mg/400 mg 1x1 dagligen. Ges under hela behandlingen och i minst 4 veckor efter avslutad behandling, eller enligt lokala rutiner.
Herpesprofylax: Förslagsvis Aciklovir 400 mg, 1 x 2 under behandling samt i 3-4 veckor efter avslutad behandling.
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin.
Villkor och kontroller för administration
Doxorubicin - starkt vävnadsretande. Central infart rekommenderas.
Kontroll av B-glukos.
Prokarbazin - Patienten bör varnas för samtidigt alkoholintag, Prokarbazin har antabus-effekt. Mat med högt innehåll av tyramin bör undvikas, se exempel under biverkningar Prokarbazin- övrigt. Intag på kvällen kan minska illamåendet.
Anvisningar för ordination
Kontroll av blodstatus inklusive neutrofila, lever- och elektrolytstatus och kreatinin. För behandlingsstart: LPK >= 2,5, neutrofila >= 1,5 och TPK >= 80 (med stigande trend efter nadir). Vid fördröjning kontrolleras blodstatus med neutrofila dag 3, 7, 10 och 14.
Mellanprover 3 gånger i veckan (måndag, onsdag, fredag): Blodstatus inklusive neutrofila.
Mesna, dos 1 ges intravenöst i samband med start av infusion av Cyklofosfamid. Efterföljande doser ges peroralt timme 2 och 6 i dubbel dos. Om det ges intravenöst minskas dosen till hälften och ges timme 4 och 8.
Peg-filgrastim ges dag 4 eller G-CSF dos 0,5 ME/kg och dygn, ges dag 4-11. Peg-filgrastim (G-CSF) får ges tidigast 24 timmar efter avslutad cytostatikaterapi.
Prednison-dosen avrundas med fördel till hela eller halva tabletter (styrka 50 mg).
Vätska - minst 2,5 liter/dygn som dryck eller infusion under behandlingsdygnen.
Doxorubicin - max ackumulerad dos 550 mg/m2.
Dosjustering rekommendation
Albumin
Vid P/S albumin < 30 g/L reduceras dosen Etoposid till 75 % pga högre biotillgänglighet.
Toxiska händelser - gäller vid följande:
- leukopeni i mer än 4 dagar (LPK < 1)
- trombocytopeni i en eller flera dagar (TPK < 25)
- infektion CTCAE grad 4
- andra CTCAE grad 4, t.ex mukosit
- försenad behandlingsstart med mer än 2 veckor beroende på för låga blodvärden
Om en eller flera toxiska händelser i en kur, ska doserna i kommande kurer reduceras en dosnivå, se nedan. Efter en dosjustering i en kur kan dosnivån INTE ökas igen under någon av de följande kurerna. Dosnivåer
Dosnivå 4, fulldos - Cyklofosfamid 1250 mg/m2, Doxorubicin 35 mg/m2, Etoposid 200 mg/m2
Dosnivå 3 - Cyklofosfamid 1100 mg/m2, Doxorubicin 35 mg/m2, Etoposid 175 mg/m2
Dosnivå 2 - Cyklofosfamid 950 mg/m2, Doxorubicin 35 mg/m2, Etoposid 150 mg/m2
Dosnivå 1 - Cyklofosfamid 800 mg/m2, Doxorubicin 35 mg/m2, Etoposid 125 mg/m2
Basnivå - Cyklofosfamid 650 mg/m2, Doxorubicin 25 mg/m2, Etoposid 100 mg/m2
Icke-hematologiska biverkningar
Vid biverkningar med CTCAE grad 3-4, avbryts behandlingen och återupptas när CTCAE är 1 eller lägre.
Övrig information
Inbördes ordning av de olika substanserna är valfri.
Doxorubicin och Cyklofosfamid är blandbara i samma infusion.
Prokarbazin = Natulan kapsel 50 mg, licenspreparat.
Då Prednison är avregistrerat och endast tillgängligt via licens går det vid behov att byta till Prednisolon i samma dos.
Biverkningar
Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.
Ytterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).
Mesna Intravenös injektion
Värmevallning vanligt.
Muskel- och ledvärk förekommer.
Mesna Peroral tablett
Värmevallning vanligt.
Muskel- och ledvärk förekommer.
Doxorubicin Intravenös infusion
Allopurinol
Dexrazoxan
DMSO
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Etoposid Intravenös infusion
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Prokarbazin Peroral kapsel
Prokarbazin är en svag MAO hämmare vilket kan ge interaktioner med mat med hög tyraminhalt och ge risk för hypertoni. Det är dock ovanligt med reaktioner, men man kan undvika (åtminstone stora doser av) mögelost, övermogen frukt, fermenterade grönsaker, fermenterad korv (t ex salami), jästextrakt och sojasås/sojabönprodukter.
Samtidig administrering av antidepressiva (särskilt tricykliska ämnen) och centralstimulantia (metylfenidat och selegilin) med prokarbazin kan ge ökad risk för serotonergt syndrom.
Samtidig administrering av antipsykotika (fentiazin, thiopental) med prokarbazin kan ge ökade biverkningar av antipsykotika så som CNS depression.
Samtidig administrering av Clozapin med prokarbazin kan öka risk för agranulocytos.
Samtidig administrering av enzym-inducerande antiepileptika kan öka risk för allergisk reaktion (hypersensitivity) av prokarbazin.
Samtidig administrering av hypertoni medicin med prokarbazin kan ge ökad effekt av hypertoni medicin.
Samtidig administrering av antihistaminer för systemiskt bruk med prokarbazin och risk för CNS-depression (mekanism okänd), detta är en tidigare uppgift från regimbibliotekets text, men verifieras ej i SmPC eller Lexicomp, osäker uppgift.
Prednison Peroral tablett
Pegfilgrastim Subkutan injektion
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.
Vinkristin Intravenös infusion
Hyaluronidas
Central infart rekommenderas.
Räknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.
Samtidig administrering av andra läkemedel som hämmar CYP3A kan öka koncentration av vinkaalkaloiden och därmed ge allvarligare biverkningar och snabbare uppträdande av dem.
Samtidig administrering av mitomycin kan ge ökade biverkningar, framför allt andnöd/bronkospasm.
Bleomycin Intravenös infusion
Versionsförändringar
-
Version: 3.8 2024-08-28
Flödesschema: Tagit bort valet dos- TImme 2 och 6, endast kommentar kvar -
Version: 3.7 2023-11-15
Anvisningar för ordination - Meningen "Dosen kan med fördel blandas i samma infusion som Cyklofosfamid." har tagits bort. Tillräckliga blandbarhetsdata har inte gått att finna. -
Version: 3.6 2023-08-17
Lagt till info om Prokarbazin och mat med högt tyramininnehåll. -
Version: 3.5 2021-11-16
Info om möjligt byte Prednison till Prednisolon. -
Version: 3.4 2021-03-09
Administrationsschemat - volym spoldropp ändrad. -
Version: 3.3 2020-10-08
Lagt till patientinfo -
Version: 3.2 2020-10-01
Förtydligat behandlingstid Aciklovir. -
Version: 3.1 2020-05-14
Administrationsschemat, dag 1, lagt in kommentar på mesna. -
Version: 3.0 2020-04-29
I regimen anges peg-filgrastim i första hand med filgrastim som alternativ. Uppdatering kring profylax och synkronisering i text med övriga BEACOPP-regimer.