Mosunetuzumab s.c - Lenalidomid fr om kur 3
(Lunsumio underhållsdos subkutant + lenalidomid)

Villkor för start av regimen

Startdoser med upptitrering av mosunetuzumab till fulldos ska vara gjord med regimen "Mosunetuzumab s.c kur 1 (Lonsumio startdoser subkutant)" . Därefter ska lenalidomidbehandling ha inletts enligt regim "Mosunetuzumab s.c -lenalidomid start kur 2" innan aktuell regim startas.

Lenalidomid - Trombosprofylax ska ges med lågdos DOAK. För infektionsprofylax, se anvisningar för ordination

Beredskap för CRS (cytokinstorm) och IRR - CRS, inklusive livshotande reaktioner, förekommer. Tecken och symtom är pyrexi, frossa, hypotoni, takykardi, hypoxi och huvudvärk. Injektionsrelaterade reaktioner (IRR) kan kliniskt vara svåra att skilja från manifestationer av CRS. Premedicinering minskar risken, se nedan. CRS förekom i studier främst i cykel 1 i samband med doserna dag 1 och dag 8 (totalt 26% av behandlade fall vid sc administrering). 
Mediantiden till debut är längre för subkutan administrering än vid i.v behandling. Vid misstanke om CRS ska behandlingen avbrytas temporärt och symtomatisk behandling (eventuellt med tocilizumab och/eller dexametason) sättas in utifrån graden av reaktion.

Tumörlyssyndrom (TLS) förekommer - Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, om lämpligt. Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på TLS, särskilt patienter med hög tumörbörda eller snabbt prolifererande tumörer, liksom patienter med nedsatt njurfunktion.

Observera! Viktigt att patienten är väl hydrerad och har god diures inför behandlingen.

Provtagning inför start (fr om mosunetuzumab kur 3):
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, fosfat, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
CRP

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Villkor och kontroller för administration

Mosunetuzumab:
Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion/IRR och CRS.
Risk för hypotoni som kan behöva vätskebehandling.
Kontroll av blodtryck, puls, andningsfrekvens och temp (NEWS2) innan start av Mosunetuzumab. Därefter samma kontroller efter avslutad injektion, före hemgång. 
Om premedicinering givits bör NEWS2 kontroll ske vid 30, 60 och 90 minuter efter injektion.
Mosunetuzumab för subkutan injektion (5 mg eller 45 mg injektionsflaska) är färdigt att användas och ska inte spädas. Subkutan injektion ges i bukvävnaden eller låret, och injektionsstället bör varieras vid varje dos.

Lenalidomid:
Villkor för start av lenalidomid: neutrofila >/= 1,0 och TPK >/= 50 (såvida inte lägre värden är sekundärt till lymfominfiltration i benmärgen).
Vid missad dos vid ordinarie tidpunkt och det har gått mindre än 12 timmar, ska kapseln intas omedelbart. Om det har gått mer än 12 timmar, ska inte kapseln tas. Nästa kapsel intas vid den vanliga tidpunkten nästa dag.

Lenalidomid Peroral kapsel
Dosering i förhållande till måltid: Tas med eller utan mat vid ungefär samma tidpunkt varje dag

Anvisningar för ordination

Patienter måste vara adekvat hydrerade innan mosunetuzumab och lenalidomid administreras. 
Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, om lämpligt (förebyggande av TLS se villkor för start). 
Trombosprofylax ska ges vid behandling med lenalidomid.

Provtagning inför varje kur:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, fosfat, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
CRP
Följ upp immunglobulinnivåer vid påvisad infektionsbenägenhet

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Premedicinering:
Från kur 2 av mosunetuzumab s.c är premedicinering valfri, förutsatt att patienten inte drabbats av CRS vid föregående doser då premedicinering ska ges inför varje behandling.

Vid behov av premedicinering ges 60 min innan start av behandling: Betametason 16 mg iv eller po (alternativt dexametason 20 mg) + Paracetamol 1000 mg + Desloratadin 10 mg.
Patienter måste vara adekvat hydrerade innan mosunetuzumab administreras.

Infektionsprofylax (mosunetuzumab och lenalidomid):
Antimikrobiell profylax ska ges under hela behandlingen och i minst 4 veckor efter avslutad behandling, eller enligt lokala rutiner:
Pneumocystis profylax: Förslagsvis Trimetoprim-sulfonamid 160 mg/800 mg 1 x1, måndag, onsdag och fredag eller 1 x 2 måndag, torsdag. Alternativt styrkan 80 mg/400 mg 1x1 dagligen.  
Herpesvirusprofylax: Förslagsvis Aciklovir 400 mg, 1 x 2.

Mosunetuzumab - Vid försenad dosering >/= 1 vecka inför nästkommande dos, se rekommendationer för att återuppta behandling med subkutan mosunetuzumab-injektion efter försenad dosering i FASS Lonsumio tabell 3. 
Lenalidomid - Vid kreatinin clearance (absolut GFR) 30-49 mL/min reduceras dosen lenalidomid till 10 mg från start. 
Lenalidomid är ett potentiellt fosterskadande läkemedel. Fertila kvinnor och män med fertil kvinnlig partner måste därför strikt följa riktlinjer för preventivmetoder, se FASS.

Patienten bör uppmanas att inta ett större vätskeintag peroralt för att säkerställa god hydrering. Med tanke på risken för tumörlyssyndrom, reaktion vid injektion (IRR) och hypotoni vid eventuellt cytokinfrisättningssyndrom (CRS) kan intravenös vätskebehandling ges vid behov inför behandling, baserat på klinisk utvärdering och patientens volymstatus.

Dosjustering rekommendation

Mosunetuzumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet. Patienter som får reaktioner av grad 3 eller 4 (t.ex. CRS, allvarlig infektion, tumörexacerbation och/eller tumörlyssyndrom) ska göra ett uppehåll med mosunetuzumab och behandlas enligt individuell bedömning tills symtomen gått tillbaka, se FASS Lonsumio injektion. 

Lenalidomid dosminskningsteg:
Startdos: 15 mg/dag en gång dagligen.
Steg 1 dosreduktion: 10 mg/dag en gång dagligen.
Steg 2 dosreduktion: 5 mg/dag en gång dagligen.
Om neutropeni är den enda toxiciteten på någon dosnivå, ge G-CSF efter läkares bedömning.

Vid gravt till måttligt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min) se tabell för dosreduktion; FASS Lenalidomid. Vid gravt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min) överväg istället regim mosunetuzumab-pomalidomid.

Antiemetika

Övrig information

För patienter med GFR < 30 ml/min rekommenderas mosunetuzumab i kombination med pomalidomid, se vårdprogrammet för indolenta lymfom.

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar. Patienterna ska få patientkort och uppmanas att alltid ha det med sig, se patientkort Lonsumio . 
Kortet beskriver symtomen på CRS och ICANS (immuneffektorcell-associerat neurotoxicitetssyndrom). Om dessa symtom uppträder ska patienten omedelbart söka medicinsk vård anvisad enligt lokala rutiner.

Minst 1 dos tocilizumab för användning i händelse av CRS måste finnas tillgänglig innan mosunetuzumab injiceras i kur 1 och kur 2. 
Ytterligare en dos tocilizumab måste finnas tillgänglig inom 8 timmar från det att den föregående dosen tocilizumab har använts.