Behandlingsavsikt: Remissionssyftande
Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Doxorubicin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
50 mg/m² | kroppsyta | 550 mg/m² | 30 min. | |
| 2. Cyklofosfamidmonohydrat | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
350 mg/m² | kroppsyta | 30 min. | ||
| 3. Vinkristin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1,2 mg/m² | kroppsyta | 2 mg | 30 min. | |
| 4. Bleomycin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
10000 IE/m² | kroppsyta | 30 000 E | 300 000 E | 30 min. |
| 5. Etoposid | Intravenös infusion |
500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
50 mg/m² | kroppsyta | 30 min. | ||
| 6. Etoposid | Peroral kapsel |
|
100 mg/m² | kroppsyta | |||
| 7. Prednison | Peroral tablett |
|
45 mg/m² | kroppsyta | |||
| 8. Prednison | Peroral tablett |
|
45 mg/m² | kroppsyta |
Behandlingsöversikt: Tre kurer ges=12 veckors behandling.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin. EKG vid anamnes på hjärtsjukdom.
Infektionsprofylax: Alltid profylax mot Pneumocystis. Profylax mot herpes och svamp enligt lokala rutiner.
Villkor och kontroller för administration
Doxorubicin: Starkt vävnadsretande. Central infart rekommenderas.
Etoposid
Peroral
kapsel
Dosering i förhållande till måltid:
Tas på fastande mage
Anvisningar för ordination
Kontroll av blod- och elektrolytstatus med kreatinin.
Vid stor tumörbörda ev. hydrering och alkalinisering av urinen: 2 L/m2 med Natriumklorid 9 mg/ml med tillsats av 50 mmol Natriumbikarbonat.
Etoposid peroralt - har en dosberoende biotillgängligheten. En peroral dos på 100 mg är jämförbar med en intravenös dos på 75 mg; 400 mg po med 200 mg iv. Variabilitet hos en och samma patient (d.v.s. mellan kurer) är större vid peroral administrering än efter intravenös administrering, se FASS.
Etoposid kapslar finns i styrkan 50 mg.
Dosen för Prednison avrundas med fördel till hela eller halva tabletter (styrka 50 mg).
Dosjustering rekommendation
Neutrofila < 0,5 och TPK < 50 - behandling med Doxorubicin, Cyklofosfamid och Etoposid skjuts upp.
Om cytopenin beror på lymfominfiltration i benmärgen ges 100 % dos.
Bleomycin - dosreducera vid nedsatt njurfunktion: 50 % av dosen om s-kreatinin > 200 mikromol/L.
Övrig information
Inbördes ordning av de olika substanserna är valfri.
Doxorubicin och Cyklofosfamid är blandbara i samma infusion.
Prednison (Deltison) finns i styrkan 50 mg. Då Prednison är avregistrerat och endast tillgängligt via licens går det vid behov att byta till Prednisolon i samma dos.
Biverkningar
Doxorubicin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hjärttoxicitet
Hjärtfunktion
Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt. Kan uppstå sent i behandlingen eller lång tid efteråt. Risken ökar vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (additiv toxicitet). Kumulativ dos på 550mg/m2 bör ej överstigas, vid strålbehandling mot mediastinum eventuellt lägre. Utgångsvärde på LVEF (vänsterkammarfunktion) bör finnas, eventuell upprepade mätningar, om symtom på försämrad LVEF överväg avbrytande av behandling.
Gastrointestinal påverkan
Mucosit/stomatit förekommer. Illamående, kräkningar och diarré förekommer.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Förhöjda levervärden finns rapporterat. Eventuellt dosreduktionsbehov utifrån bilirubinvärde, se FASS.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Starkt vävnadsretande
Antracykliner skall ges via central infart.
Extravasering
Röd
Kyla
Dexrazoxan
DMSO
Dexrazoxan
DMSO
Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Cystit
Monitorering
Hydrering
Mesna
Hemorragisk cystit förekommer, kan bli allvarlig. Dosberoende. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram eller behandlingsprotokoll. Enligt ASCO ges Mesna endast vid högdos cyklofosfamid, i Up to Date angivet som 50mg/kg eller 2g/m2. Barn har angett doser över 1 g/m2 som behov av Mesna profylax.
Hög emetogenicitet
Monitorering
Antiemetika
Illamående, kräkning vanligt vid högre doser iv (mer än 1500 mg). Antiemetika enligt riktlinjer.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Hudtoxicitet
Alopeci (håravfall) förekommer.
Interaktionsbenägen substans
Cyklofosfamid aktiveras och metaboliseras via CYP450 systemet.
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.
Ytterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.
Ytterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Vinkristin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Akutberedskap
Bronkospasm, andnöd finns rapporterat. Framför allt risk vid kombination med mitomycin.
Gastrointestinal påverkan
Förstoppning vanligt. Överväg profylaktiska åtgärder.
Neuropati
Biverkningskontroll
Både akut övergående neuropati (motorisk och sensorisk) och risk för kumulativ bestående neurotoxicitet. Försiktighet vid redan känd neurologisk sjukdom. Fallrapporter finns om svåra neurologiska symtom efter enstaka doser hos personer med exempelvis Charcot-Marie-Tooth (även att neurologisk diagnos uppenbarats efter behandlingsstart vinkristin). Försiktighet även vid känd leverskada, då toxicitetsgrad kan öka.
Starkt vävnadsretande
Lösningen är frätande. Endast för intravenös användning, i infusionspåse, aldrig injektionsspruta p.g.a. förväxlingsrisk. Fatal vid intratekal administrering, se FASS.
Extravasering
Röd
Värme
Hyaluronidas
Hyaluronidas
Vävnadstoxisk, risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Central infart rekommenderas.
Räknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.
Central infart rekommenderas.
Räknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.
Interaktionsbenägen substans
Metaboliseras via CYP3A.
Samtidig administrering av andra läkemedel som hämmar CYP3A kan öka koncentration av vinkaalkaloiden och därmed ge allvarligare biverkningar och snabbare uppträdande av dem.
Samtidig administrering av mitomycin kan ge ökade biverkningar, framför allt andnöd/bronkospasm.
Samtidig administrering av andra läkemedel som hämmar CYP3A kan öka koncentration av vinkaalkaloiden och därmed ge allvarligare biverkningar och snabbare uppträdande av dem.
Samtidig administrering av mitomycin kan ge ökade biverkningar, framför allt andnöd/bronkospasm.
Bleomycin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Biverkningskontroll
Feber och frossa infusionsdagen är vanligt, oftast endast symtomatiskt.
CAVE syrgas
Ökar risk för lungtoxicitet. Reducering av syrgasbehandling vid operation.
Andningsvägar
Interstitiell pneumoni. Dos- och åldersrelaterad när totaldosen överstiger 300 000 IE. Andningsbesvär eller auskultatoriska biljud bör föranleda utredning och paus i behandlingen tills orsak klarlagd. Bredspektrumantibiotika och kortikosteroider ges frikostigt vid misstanke. Ökad risk även vid lägre doser vid hög ålder, strålbehandling av thorax, nedsatt njurfunktion, andra lungsjukdomar, hög syrgastillförsel (exempelvis vid operation), thoraxkirurgi.
Hypotension
Blodtryck
Ortostatisk hypotension, överväg adekvat behandling.
Hudtoxicitet
Kan ge övergående, långvarig hyperpigmentering/missfärgning av huden.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Etoposid Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Infusionen ska ges långsamt, under 30-60 minuter för att undvika hypotension och bronkospasm.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Håravfall/alopeci vanligt, reversibel.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Antiemetika
Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.
Övrigt
Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Extravasering
Gul
Värme
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Etoposid Peroral kapsel
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Håravfall/alopeci vanligt, reversibel.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Antiemetika
Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.
Övrigt
Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.
Lågt serum-albumin ger ökning av obundet/fritt Etoposid, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Lågt serum-albumin ger ökning av obundet/fritt Etoposid, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Övrigt
Etoposid peroralt har en dosberoende biotillgängligheten. En peroral dos på 100 mg är jämförbar med en intravenös dos på 75 mg; 400 mg po med 200 mg iv. Variabilitet hos en och samma patient (d.v.s. mellan kurer) är större vid peroral administrering än efter intravenös administrering, se FASS.
Dagliga doser över 200 mg är därför uppdelade i två doser per dag, då det annars finns risk för att upptagen dos blir för låg.
Etoposidkapslar finns i styrkan 50 mg.
Dagliga doser över 200 mg är därför uppdelade i två doser per dag, då det annars finns risk för att upptagen dos blir för låg.
Etoposidkapslar finns i styrkan 50 mg.
Prednison Peroral tablett
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hudtoxicitet
Kan ge skör hud inklusive lättutlösta blåmärken, försämrad sårläkning. Psoriasis kan förvärras även av kortvarigt intag av höga doser kortikosteroider.
Gastrointestinal påverkan
Vaga uppgifter, möjligen förekommer magsår.
Endokrinologi
Möjligt med kortvariga svängningar av blodsockernivåer hos diabetiker. Hypokalemi och Natriumretention förekommer, osäkert om det krävs långvarig behandling.
CNS påverkan
Upprymdhet, sömnsvårighet förekommer. Även irritabilitet, deprimerade och labila sinnestämningar förekommer.
Versionsförändringar
-
Version: 1.4 2023-05-11
Anvisningar för ordination - Etoposid peroralt - information om biotillgänglighet har lagts till. -
Version: 1.3 2021-11-19
Information om möjligt byte Prednison-Prednisolon. -
Version: 1.2 2021-04-23
Administrationsschemat- Lagt till filnamn -
Version: 1.1 2020-10-09
Lagt till patientinfo