Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt
Behandlingsavsikt: Remissionssyftande

Substans

Substans Administrering Spädning Grunddos/
admtillfälle		 Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle		 Max ack.
dos		 Infusiontid
1. Bortezomib Subkutan injektion
1,3 mg/m² kroppsyta
2. Rituximab Intravenös infusion 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
375 mg/m² kroppsyta 30 min.
3. Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
750 mg/m² kroppsyta 30 min.
4. Doxorubicin Intravenös infusion 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
50 mg/m² kroppsyta 550 mg/m² 30 min.
5. Prednison Peroral tablett
50 mg/m² kroppsyta

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ny kur dag 22
1. Bortezomib
Subkutan injektion
1,3 mg/m² 		x1 x1 x1 x1
2. Rituximab
Intravenös infusion
375 mg/m² 		x1
3. Cyklofosfamidmonohydrat
Intravenös infusion
750 mg/m² 		x1
4. Doxorubicin
Intravenös infusion
50 mg/m² 		x1
5. Prednison
Peroral tablett
50 mg/m² 		x1 x1 x1 x1 x1
Emetogenicitet: Hög

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus samt kreatinin.
Herpesprofylax: Förslagsvis Aciklovir 400 mg, 1 x 2 under behandling samt i 3-4 veckor efter avslutad behandling.
Antiviral profylax skall ges till patienter med genomgången Hepatit B.

Villkor och kontroller för administration

Doxorubicin - Starkt vävnadsretande. Central infart rekommenderas.
Bortezomib - det bör gå minst 72 timmar mellan två på varandra följande doser.
Rituximab - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.

Anvisningar för ordination

Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus samt kreatinin. Kontroll av perifer neuropati
Premedicinering med Paracetamol 1000 mg peroralt och Klemastin 2 mg intravenöst eller Cetirizin 10 mg peroralt. Steroider kan övervägas vid tidigare reaktion eller enligt lokal rutin.
Första infusion av Rituximab ges enligt FASS. Efter komplikationsfri infusion kan resterande kurer ges snabbare på 30 minuter.
Subkutant Rituximab i fast dos 1400 mg bör övervägas fr. o. m. andra dosen.
G-CSF ges till alla patienter äldre än 65 år, förslagsvis dag 4-11 (8 doser).
Dosen för Prednison avrundas med fördel till hela eller halva tabletter (styrka 50 mg).

Dosjustering rekommendation

Bortezomib - Neuropatier, grad 1 med smärta eller grad 2 (måttliga symtom; begränsande instrumentell Allmän Daglig Livsföring (ADL)) - reducera dosen till 1,0 mg/m2 eller ge dos 1,3 mg/m2 en gång/vecka.
Grad 2 med smärta eller grad 3 (allvarliga symtom; begränsande egenomsorgs-ADL) - Avbryt behandlingen tills symtomen på toxicitet har försvunnit. När toxiciteten avklingat återupptas behandlingen, dosen reduceras till 0,7 mg/m2 en gång per vecka.
Grad 4 - avbryt behandlingen. Se FASS.

Övrig information

Doxorubicin kan färga urinen röd.
Då Prednison är avregistrerat och endast tillgängligt via licens går det vid behov att byta till Prednisolon i samma dos.

Referenser

  • Rituximab Infusion in 30 Minutes’ Is Safe and Improves the Flow of Outpatients with Lymphoma Treatment (SPEEDR)

    Björn E Wahlin, Rituximab Infusion in 30 Minutes’ Is Safe and Improves the Flow of Outpatients with Lymphoma Treatment (SPEEDR); 902.HEALTH SERVICES AND QUALITY-LYMPHOID MALIGNANCIES| NOVEMBER 15, 2022.

  • Robak et al. Frontline bortezomib, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (VR-CAP) versus rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) in transplantation-ineligible patients with newly diagnosed mantle cell lymphoma: final overall survival results of a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):1449-1458.

Biverkningar

Bortezomib Subkutan injektion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Gastrointestinal påverkan
Illamående, diarré, kräkningar och förstoppning är vanliga biverkningar.
Neuropati
Biverkningskontroll
Perifer neuropati förekommer, mestadels sensorisk, men rapporter om motorisk påverkan finns.
Hypotension
Blodtryck
Ortostatisk hypotension förekommer, ett fåtal av dessa inkluderar svimningsepisoder. Se över blodtrycksmedicinering i övrigt, hydrerings situation och eventuellt behov av mer specifik behandling.

Rituximab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Puls
Paracetamol
Blodtryck
Antihistamin
Kortikosteroid
Infusionsrelaterade reaktioner mycket vanliga (symtom så som; feber, frossa, stelhet, angioödem, utslag, illamående, trötthet). Premedicinering minskar risken. Högst risk vid första infusionen. Se FASS för rekommenderad infusionshastighet vid första behandlingen. I övrigt följ instruktion respektive regim, det finns studier som visat bra säkerhet även vid infusioner på 30 minuter, om tolererat tidigare infusion på 90 minuter bra. 
Allvarligt cytokinfrisättningssyndrom (svår dyspné, bronkospasm, hypoxi) har rapporterats.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet (antalet B celler sjunker). 
Neutropeni förekommer, anemi och trombocytopeni har rapporterats. Oftast milda och reversibla.
Infektionsrisk
Infektionsbehandling/profylax
Viss ökad infektionsrisk. Hepatit B reaktivering fallrapporter. Screening av förekomst av Hepatit B ska utföras före behandlingsstart, se FASS. Hepatit B virus profylax, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Illamående vanligt, oftast grad 1-2. Kräkningar, diarré och dyspepsi förekommer till ovanligt, grad 1-2. Illamående och kräkningar kan vara en del av infusionsreaktionen.
Hjärttoxicitet
EKG
Kärlkramp, hjärtinfarkt och arytmier (så som förmaksflimmer och takykardi) har rapporterats.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Hyperurikemi kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Vid hög tumörbörda skall Allopurinol ges. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
CNS påverkan
Fallrapporter med progressive multifokal leukoencefalopati (PML) finns. Risk kan vara relaterad till tidigare kemoterapi. PML kan misstänkas vid nya eller försämrade neurologiska, kognitiva eller beteendemässiga tecken hos patienter (exempelvis: förändrat humör, minne, kognition, koordination, motorisk svaghet/pares, tal eller synrubbning), utred vid misstanke, se FASS.
Hudtoxicitet
Alopeci finns rapporterat vid kombination med andra antitumorala läkemedel. Fallrapporter finns om svåra hudreaktioner så som toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom) och Stevens-Johnsons syndrom.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Cystit
Monitorering
Hydrering
Mesna
Hemorragisk cystit förekommer, kan bli allvarlig. Dosberoende. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram eller behandlingsprotokoll. Enligt ASCO ges Mesna endast vid högdos cyklofosfamid, i Up to Date angivet som 50mg/kg eller 2g/m2. Barn har angett doser över 1 g/m2 som behov av Mesna profylax.
Hög emetogenicitet
Monitorering
Antiemetika
Illamående, kräkning vanligt vid högre doser iv (mer än 1500 mg). Antiemetika enligt riktlinjer.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Hudtoxicitet
Alopeci (håravfall) förekommer.
Interaktionsbenägen substans
Cyklofosfamid aktiveras och metaboliseras via CYP450 systemet.
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.
Ytterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Doxorubicin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hjärttoxicitet
Hjärtfunktion
Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt. Kan uppstå sent i behandlingen eller lång tid efteråt. Risken ökar vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (additiv toxicitet). Kumulativ dos på 550mg/m2 bör ej överstigas, vid strålbehandling mot mediastinum eventuellt lägre. Utgångsvärde på LVEF (vänsterkammarfunktion) bör finnas, eventuell upprepade mätningar, om symtom på försämrad LVEF överväg avbrytande av behandling.
Gastrointestinal påverkan
Mucosit/stomatit förekommer. Illamående, kräkningar och diarré förekommer. 
Levertoxicitet
Leverfunktion
Förhöjda levervärden finns rapporterat. Eventuellt dosreduktionsbehov utifrån bilirubinvärde, se FASS.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Starkt vävnadsretande
Antracykliner skall ges via central infart.
Extravasering
Röd
Kyla
Dexrazoxan
DMSO
Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.

Prednison Peroral tablett

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hudtoxicitet
Kan ge skör hud inklusive lättutlösta blåmärken, försämrad sårläkning. Psoriasis kan förvärras även av kortvarigt intag av höga doser kortikosteroider.
Gastrointestinal påverkan
Vaga uppgifter, möjligen förekommer magsår.
Endokrinologi
Möjligt med kortvariga svängningar av blodsockernivåer hos diabetiker. Hypokalemi och Natriumretention förekommer, osäkert om det krävs långvarig behandling.
CNS påverkan
Upprymdhet, sömnsvårighet förekommer. Även irritabilitet, deprimerade och labila sinnestämningar förekommer.

Versionsförändringar

  1. Version: 1.3     2023-07-11
    Ändrat till 30 min Rituximab.

  2. Version: 1.2     2021-11-19
    Information om möjligt byte Prednison-Prednisolon.

  3. Version: 1.1     2021-04-19
    Patientinfo tillagd

  4. Version: 1.0     2021-02-19
    Regimen fastställdes

Utfärdad av: regim0fyan
Uppdaterad datum: 2023-07-11
Version: 1.3
Vårdprogramsgruppen för Lymfom
Fastställd av: regim0jema
Fastställd datum: 2021-02-19