Ipilimumab 1 mg/kg -Nivolumab 4,5 mg/kg
(Ipilimumab + Nivolumab var 3:e vecka)

Villkor för start av regimen

Icke-resektabel avancerad, återkommande eller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp med tumörcellsuttryck av PD-L1 >= 1 %. 
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Pankreasmylas, CRP, glukos
Endokrin: Kortisol
Hjärta: EKG, troponin (TnT eller Tnl), NT-proBNP
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Nivolumab ska ges först följt av Ipilimumab. Använd separata infusionspåsar och filter för varje infusion.
Nivolumab - Aggregat och in-line filter (0,2 - 1,2 mikrometer) med låg proteinbindningsgrad används.
Ipilimumab - Aggregat och in-line filter (0,2 - 1,2 mikrometer) med låg proteinbindningsgrad används.

Anvisningar för ordination

Dag 1+22:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Pankreasmylas, CRP, glukos
Endokrin: Kortisol
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.

Under de 12 första veckorna kontrolleras inför dag 1 och dag 22:
Hjärta: NT-pro-BNP och troponin (TnT eller TnI)  
EKG kontrolleras vid behov.
Vid NT-proBNP > 500 ng/l från baslinjevärde bör patienten remitteras för kardiologisk bedömning.
Om värdena stiger, men ligger under de ovanstående, bör kontroller ske oftare.

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS.
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

Dosjustering rekommendation

Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

• Infusionstid Ipilimumab 30 min har använts i Checkmate 209511 (BMS-936558).

• Stöddokument. Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare.

  Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare.

• Yuichiro Doki, M.D.et al. Nivolumab Combination Therapy in Advanced Esophageal Squamous-Cell Carcinoma; N Engl J Med 2022; 386:449-462