Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Trastuzumab | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
6 mg/kg | kroppsvikt | 30 min. | ||
| 2. Oxaliplatin | Intravenös infusion |
500 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
130 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. | ||
| 3. Kapecitabin | Peroral tablett |
|
1000 mg/m² | kroppsyta | |||
| 4. Kapecitabin | Peroral tablett |
|
1000 mg/m² | kroppsyta |
Behandlingsöversikt:
Denna kur avser underhållsdos trastuzumab. Vid > 1 veckas förskjutning av behandling ska kur ges med ny laddningsdos trastuzumab 8mg/kg på 90 minuter.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin.Kardiell riskbedömning (överväg EKG) vid anamnes på hjärtsjukdom. Kontroll och monitorering av vänsterkammarfunktion är ej obligat på palliativa patienter.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Kapecitabin.
Villkor och kontroller för administration
Sjuksköterskekontakt efter en vecka första kuren (obs kapecitabin biverkningar), därefter kontakt enligt individuell bedömning och lokal rutin.Kapecitabin - Vid missad dos tas nästa dos enligt ordination, dvs ingen extra dos ska tas.
Om första kuren gått bra kan man prova att ge Oxaliplatin på 1 timme.
Trastuzumab och Oxaliplatin: Ökad beredskap för infusionsrelaterad reaktion (IRR) inkl. anafylaktisk reaktion. För premedicinering se Anvisningar för ordination nedan.
Kapecitabin
Peroral
tablett
Dosering i förhållande till måltid:
Tas inom en halv timme efter måltid
Anvisningar för ordination
Kontroll av blodstatus inklusive neutrofila. Neutrofila >/=1,5 och TPK >/=75 för behandlingsstart.Kapecitabin - kontroll av hand-fotsyndrom och GI-biverkningar.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, svåra symptom - förläng infusionstiden till 4-6 timmar.
Premedicinering (risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR):
Oxaliplatin - Risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år). Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge minst 6 mg Betapred ca 60 min före infusion (behåll antiemetika), antihistamin kan övervägas från kur 1 (enl lokal rutin). Fr o m kur 5 (ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion: ge fortsatt utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).
Trastuzumab -Vid tidigare överkänslighetsreaktion ge premedicinering med tabl Paracetamol 1 gram samt tabl Cetirizin 10 mg 1-3 timmar före Trastuzumab.
Dosjustering rekommendation
Kapecitabin -gastrointestinala biverkningar och/eller hand-fotsyndrom: se FASS för dosreduktion.Oxaliplatin -övergående parestesier och köldkänsla: ge fulldos Oxaliplatin
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos
Kvarstående parestesier med smärta och /eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin
Antiemetika
Övrig information
Kapecitabin - Patienten ska få tydlig information om biverkningar och vikten av att höra av sig för eventuell dosreduktion.Dygnsdos, dag 2-14, Kapecitabin 2000 mg/m2.
Ge alltid Trastuzumab först när Trastuzumab ges i kombination med cytostatika.
Referenser
-
Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil
Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.
Biverkningar
Trastuzumab Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Antihistamin
Paracetamol
Paracetamol
Akut infusionsreaktion har rapporterats, allvarliga reaktioner finns beskrivna.
Om infusionsreaktion ska infusionen avbrytas eller infusionshastigheten sänkas. Eventuellt symtomatisk behandling. Premedicinering (antihistamin, paracetamol) kan övervägas inför nästkommande infusioner.
Permanent utsättning av behandling efter allvarlig infusionsreaktion.
Om infusionsreaktion ska infusionen avbrytas eller infusionshastigheten sänkas. Eventuellt symtomatisk behandling. Premedicinering (antihistamin, paracetamol) kan övervägas inför nästkommande infusioner.
Permanent utsättning av behandling efter allvarlig infusionsreaktion.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Anemi, leukopeni finns rapporterat.
Hjärttoxicitet
Hjärtfunktion
Hjärtsvikt förekommer. Ökad risk vid andra riskfaktorer så som rökning, hypertoni, diabetes, dyslipidemi, obesitas, tidigare ischemisk hjärtsjukdom och hög ålder. Försiktighet vid dessa tillstånd. Ökad risk vid tidigare behandling med antracykliner.
Andningsvägar
Radiologi
Hosta och dyspné (andfåddhet) förekommer. Rinnsnuva och näsblod förekommer.
Interstitiell pneumonit, ARDS (akut andningsinsufficiens) och akut lungödem finns rapporterat. Nytillkomna eller akut förändrade andningssymtom ska utredas.
Interstitiell pneumonit, ARDS (akut andningsinsufficiens) och akut lungödem finns rapporterat. Nytillkomna eller akut förändrade andningssymtom ska utredas.
Gastrointestinal påverkan
Buksmärta, diarré, illamående, och kräkningar förekommer.
CNS påverkan
Huvudvärk och yrsel förekommer. Parestesi förekommer. Perifer neuropati finns rapporterat. Sömnbesvär förekommer.
Övrigt
Trötthet förekommer till vanligt (stor variation på frekvens). Led och muskelvärk förekommer. Ryggvärk omnämns, men stor variation på frekvens.
Övrigt
Notera att FASS innehåller biverknings frekvens som baseras både på monoterapi och kombination med annan antitumoral behandling.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Oxaliplatin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Puls
Akutberedskap
Blodtryck
Kortikosteroid
Antihistamin
Antihistamin
Omedelbar reaktion, trolig IgE medierad, icke dosrelaterad, oftast inom första timmen av infusion, kan ske vilken kur som helst, (dock finns uppgift median kur 7). Finns rapporter om kardiell kollaps och dödsfall. Övervakning. Vid anafylaxi, avbryt infusion, behandla reaktionen, återinsättning kontraindicerat vid anafylaxi.
Vid akut laryngofaryngeal dysestesi ges nästa infusion på upp till 6 timmar, se FASS.
Fördröjd reaktion ovanligt, oklar mediering, oftast inom 24 timmar efter infusion (enl FASS upp till dagar), oftast efter många kurer (UptoDate angivet medeltal 17 kurer) inkluderar trombocytopeni, hemolytisk anemi och/eller njurpåverkan/njursvikt.
Riskfaktorer hypersensitivitetsreaktion enl UptoDate:
Infusionstid (förlängd infusionstid möjligen lägre risk), tidigare oxaliplatin exponering, långt oxaliplatinfritt intervall (dvs ökad risk vid återintroduktion, oklar tidsgräns), högre eosinofil nivå som utgångsvärde, låg dos kortison premedicinering (oklar dosgräns), korsreaktion mellan olika platinasubstanser kan ske, dvs tidigare platinaexponering som riskfaktor.
Vid akut laryngofaryngeal dysestesi ges nästa infusion på upp till 6 timmar, se FASS.
Fördröjd reaktion ovanligt, oklar mediering, oftast inom 24 timmar efter infusion (enl FASS upp till dagar), oftast efter många kurer (UptoDate angivet medeltal 17 kurer) inkluderar trombocytopeni, hemolytisk anemi och/eller njurpåverkan/njursvikt.
Riskfaktorer hypersensitivitetsreaktion enl UptoDate:
Infusionstid (förlängd infusionstid möjligen lägre risk), tidigare oxaliplatin exponering, långt oxaliplatinfritt intervall (dvs ökad risk vid återintroduktion, oklar tidsgräns), högre eosinofil nivå som utgångsvärde, låg dos kortison premedicinering (oklar dosgräns), korsreaktion mellan olika platinasubstanser kan ske, dvs tidigare platinaexponering som riskfaktor.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Neuropati
Biverkningskontroll
Akut neurosensorisk manifestation mycket vanlig med övergående parestesi, dysestesi och hypoestesi i extremiteter, ibland med motoriska symtom i tillägg, ofta i samband med exponering för kyla. Ovanlig symtomdel av denna akuta form är faryngylaryngeal dysestesi med obehag i svalget. Eventuellt behov av förlångsammad infusionshastighet, se FASS.
Dessutom i relation till kumulativ dos uppträder sensorisk perifer neuropati med stickningar, domningar och smärta. Oftast reversibla, men kan först förvärras flera månader efter utsatt behandling. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur. Eventuellt dosjusteringsbehov, se FASS.
Dessutom i relation till kumulativ dos uppträder sensorisk perifer neuropati med stickningar, domningar och smärta. Oftast reversibla, men kan först förvärras flera månader efter utsatt behandling. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur. Eventuellt dosjusteringsbehov, se FASS.
Extravasering
Gul
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Uppgifter om rodnad, svullnad, smärta, ibland fördröjd reaktion, uppgifter om 2-3 dagar. Finns enstaka fallrapport om möjlig vävnadsnekros.
Uppgifter om rodnad, svullnad, smärta, ibland fördröjd reaktion, uppgifter om 2-3 dagar. Finns enstaka fallrapport om möjlig vävnadsnekros.
Kapecitabin Peroral tablett
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Hydrering
Loperamid
Loperamid
Diarré. Biverkningskontroll enligt lokala riktlinjer. Vid kraftiga symptom avbryts behandlingen, överväg övervakning och vid behov ges vätske- och elektrolytersättning.
Vid lindriga till måttliga symptom kan behandling med tablett Loperamid övervägas.
Vid lindriga till måttliga symptom kan behandling med tablett Loperamid övervägas.
Slemhinnetoxicitet
Stomatit.
Hjärttoxicitet
Hjärtinfarkt, angina, arytmier, kardiogen chock och EKG-förändringar kan uppträda. Försiktighet hos patienter med tidigare hjärtsjukdom. Nytillkomna hjärtbesvär bör utredas.
Hudtoxicitet
Biverkningskontroll
Mjukgörande hudkräm
Hand- och fotsyndrom. Biverkningskontroll enligt lokala riktlinjer. Se FASS angående åtgärder vid respektive toxicitetsgrad.
Övrigt
DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Versionsförändringar
-
Version: 1.1 2025-11-04
patientinfo -
Version: 1.0 2025-10-27
Regimen fastställdes.