Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt
Behandlingsavsikt: Adjuvant, Palliativ

Substans

Substans Administrering Spädning Grunddos/
admtillfälle		 Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle		 Max ack.
dos		 Infusiontid
1. Bevacizumab Intravenös infusion 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
5 mg/kg kroppsvikt 30 min.
2. Oxaliplatin Intravenös infusion 250 ml Glukos 50 mg/ml infusion
85 mg/m² kroppsyta 60 min.
3. Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös infusion 250 ml Glukos 50 mg/ml infusion
400 mg/m² kroppsyta 60 min.
4. Fluorouracil Intravenös injektion
400 mg/m² kroppsyta 3 min.
5. Fluorouracil Bärbar infusionspump Intravenös infusion
2400 mg/m² kroppsyta 46 tim.

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ny kur dag 15
1. Bevacizumab
Intravenös infusion
5 mg/kg 		x1
2. Oxaliplatin
Intravenös infusion
85 mg/m² 		x1
3. Kalciumfolinat (vattenfritt)
Intravenös infusion
400 mg/m² 		x1
4. Fluorouracil
Intravenös injektion
400 mg/m² 		x1
5. Fluorouracil Bärbar infusionspump Bärbar infusionspump
Intravenös infusion
2400 mg/m² 		*
* Pumpen kopplas bort
Emetogenicitet: Medel

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus inkl kreatinin.
EKG vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.

Villkor och kontroller för administration

Bevacizumab - Första infusionerna ges enligt lokala rutiner, alternativt se Basfakta eller FASS.
Inför varje behandling - Blodtryck och urinsticka (proteinuri).
Urinsticka för protein (albumin):
0 till 1+: ge behandling
2 till 3+: se FASS eller lokala riktlinjer vid proteinuri.

Anvisningar för ordination

Denna regim kan ges med Kalciumfolinat 400 mg/m2 eller 200 mg/m2.
Blodstatus inkl. neutrofila. Neutrofila >1,5 och TPK >75.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom, förläng infusionstiden till 2-6 timmar.
Om samtidig strålbehandling rekommenderas dosreduktion av Fluorouracil till 80 %.

Dosjustering rekommendation

Vid Bevacizumab-relaterade biverkningar (grad 3-4) avslutas behandlingen.
Oxaliplatin: Övergående parestesier och köldkänsla: full dos Oxaliplatin
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos
Kvarstående parestesier med smärta och /eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin

Antiemetika:
Förslag enligt stöddokument: Steg 5a/b

Övrig information

Bevacizumab ska tillfälligt sättas ut minst 4 veckor före elektiv kirurgi.
Fluorouracil ges via bärbar infusionspump avsedd att ges under 46 timmar, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.

Referenser

Biverkningar

Bevacizumab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Akutberedskap för infusionsreaktion.
Hematologisk toxicitet
I kombination med kemoterapi listas leukopeni, neutropeni och trombocytopeni som vanligt. Osäkra data för monoterapi.
Ökad risk för blödning, tumörförknippad blödning (framförallt skivepitelcancer lunga), hud och slemhinneblödning.
Tromboembolism
Radiologi
Kliniska prövningar visade ökad risk för tromboemboliska komplikationer (både arteriella och venösa). 
Hypertoni
Blodtryck
Hypertension vid kombination med kemoterapi vanligt, osäkrare hur frekvens är vid monoterapi.
Behov av adekvat antihypertensiv behandling. Permanent utsättning Bevacizumab om okontrollerbar hypertoni trots behandling, eller vid hypertensiv kris eller hypertensiv encefalopati.
Hjärttoxicitet
Studier har visat på ökad förekomst hjärtsvikt vid användning av bevacizumab i kombination med kemoterapi. Tidigare behandling med antracykliner och/eller strålning mot thorax kan vara riskfaktorer, se FASS.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
U-albumin
Proteinuri förekommer, kan nå grad 3-4. Ökad risk möjligt hos hypertensionspatienter. Kontroll av proteinuri med urinsticka rekommenderas innan start och under behandling. Permanent utsättning vid proteinuri av grad 4 (nefrotiskt syndrom).
Sämre sårläkning
Behandling påbörjas tidigast 28 dagar efter större kirurgiska ingrepp eller då operationssåret helt har läkt.
CNS påverkan
Radiologi
PRES (Posterior Reversibel Encefalopati Syndrom) enstaka fallrapporter finns. Symtomen kan vara kramper, huvudvärk, mentala förändringar, synrubbning, eller kortikal blindhet, med eller utan hypertension. Diagnos kräver bekräftande datortomografi/MR undersökning. Behandla symtom, sätt ut Bevacizumab.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Förstoppning, diarré, buksmärtor, stomatit och rektal blödning anges som vanligt vid kombination med kemoterapi.
Tarmperforationer finns rapporterade, ökad risk efter tidigare strålning mot området eller inflammatoriska processer i buken. Även fistelbildning finns rapporterat.
Övrigt
Osäkra data för monoterapi, biverkningsfrekvenser i FASS inkluderar kombination med kemoterapi.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Oxaliplatin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Puls
Akutberedskap
Blodtryck
Kortikosteroid
Patienter med tidigare allergisk reaktion mot platinaföreningar ska övervakas med avseende på allergiska symtom. Vid anafylaxi avbryts infusionen omedelbart och lämplig behandling sätts in. Återinsättande av oxaliplatin är kontraindicerat. Vid akut laryngofaryngeal dysestesi ges nästa infusion på upp till 6 timmar.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Neuropati
Biverkningskontroll
Akut neurosensorisk manifestation mycket vanlig med övergående parestesi, dysestesi och hypoestesi i extremiteter, ibland med motoriska symtom i tillägg, ofta i samband med exponering för kyla. Ovanlig symtomdel av denna akuta form är faryngylaryngeal dysestesi med obehag i svalget. Eventuellt behov av förlångsammad infusionshastighet, se FASS.
Dessutom i relation till kumulativ dos uppträder sensorisk perifer neuropati med stickningar, domningar och smärta. Oftast reversibla, men kan först förvärras flera månader efter utsatt behandling. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur. Eventuellt dosjusteringsbehov, se FASS.
Extravasering
Gul
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Uppgifter om rodnad, svullnad, smärta, ibland fördröjd reaktion, uppgifter om 2-3 dagar. Finns enstaka fallrapport om möjlig vävnadsnekros.

Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Biverkningskontroll
Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.
Övrigt
Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Övrigt
Biverkningskontroll
Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.
Interaktionsbenägen substans
Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.

Fluorouracil Intravenös injektion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos enligt vårdprogram eller lokala instruktioner.
Gastrointestinal påverkan
Diarré vanligt.
Slemhinnetoxicitet
Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.
Hjärttoxicitet
EKG
EKG förändringar, angina, hjärtinfarkt, arytmier och kardiogen chock kan uppträda.
Övrigt
DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos. 
Extravasering
Gul
Kyla
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.

Fluorouracil Bärbar infusionspump Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Gastrointestinal påverkan
Diarré vanligt.
Slemhinnetoxicitet
Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.
Hjärttoxicitet
EKG
EKG förändringar, angina, hjärtinfarkt, arytmier och kardiogen chock kan uppträda.
Övrigt
DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos. 
Extravasering
Gul
Kyla
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.

Versionsförändringar

  1. Version: 2.3     2025-04-16
    antiemetika

  2. Version: 2.2     2022-09-28
    Lagt till referens.

  3. Version: 2.1     2022-09-27
    Villkor för start av regimen - lagt till rekommendation test av DPD-aktivitet.

  4. Version: 2.     2018-09-06
    Villkor och kontroller för administration - förenklad information för de första infusionerna: Första infusionerna ges enligt lokala rutiner, alternativt se Basfakta eller FASS.

Utfärdad av: regim0fyan
Uppdaterad datum: 2025-04-16
Version: 2.3
Vårdprogramsgruppen för Tjock- och ändtarmscancer
Fastställd av: regim0boda
Fastställd datum: 2018-09-06