Levnadsvanor, övervikt och obesitas vid cancer

Med levnadsvanor avses i detta stöddokument tobaks- och nikotinbruk, alkoholkonsumtion, matvanor, fysisk aktivitet samt solvanor. Övervikt och obesitas är inte levnadsvanor, men ingår i stöddokumentet eftersom kroppsvikt påverkas av flera levnadsvanor. Både levnadsvanor, övervikt och obesitas har väsentlig betydelse för vår hälsa och risken att drabbas av cancer samt flera andra sjukdomar [1, 2]. På europeisk nivå beräknas 40 % av cancerfallen vara förebyggbara [1].

I samband med cancerbehandling kan levnadsvanor och övervikt eller obesitas påverka hälsa, välmående och i vissa fall utfallet av given behandling.

Detta stöddokument syftar till att ge personal i cancervården tillgång till

• aktuell evidens om dessa faktorers betydelse för uppkomsten av cancer och deras inverkan på cancerbehandling
• råd som kan ges till personer som genomgår behandling.

Stöddokumentet avser vuxna med cancer, ej barn och unga. Det saknas data som enhetligt och fullständigt mäter cancerpatienters levnadsvanor i Sverige. Folkhälsomyndighetens befolkningsdata kan dock ge vissa indikationer. 2024 uppgav drygt 5 % av den vuxna befolkningen att de rökte dagligen, 15 % hade ett riskfyllt bruk av alkohol och var tredje person var otillräckligt fysiskt aktiv [2]. Alla indikatorer som används för att mäta befolkningens matvanor pekar i negativ riktning [3]. Andelen av den vuxna befolkningen som har övervikt eller obesitas (BMI 25 eller högre) uppgick 2024 till 53 % [2].

Förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är inte jämnt fördelad mellan befolkningsgrupper. Det är exempelvis en högre andel av de med eftergymnasial utbildning som är fysiskt aktiva minst 150 minuter i veckan (72 %) jämfört med de med högst förgymnasial utbildning (48,9 %). Även daglig rökning är ojämnt fördelat mellan olika grupper. Endast 1,7 % av studenter uppger daglig rökning jämfört med 13,7 % av gruppen som uppbär sjukpenning och 15,8 % av gruppen arbetslösa [2].

Det är alltså relativt vanligt att ha en eller flera ohälsosamma levnadsvanor eller att ha övervikt eller obesitas. Därför är det av stor vikt att dessa faktorer uppmärksammas på ett strukturerat sätt även i cancervården. Att inte uppmärksamma patienternas levnadsvanor eller att uppmana till att ”leva som vanligt” kan innebära att patienter går miste om en möjlighet att optimera sin livskvalitet och utfallet av sin cancerbehandling. Personer som genomgår cancerbehandling har rätt till information och stöd för att kunna fatta informerade beslut om sin hälsa. All personal i hälso- och sjukvården förväntas kunna uppmärksamma och ge enkla råd kring levnadsvanor [4].

En majoritet av personerna som genomgår cancerbehandling i Sverige har en lång förväntad överlevnad [5]. Personer som genomgått cancerbehandling bör i så hög utsträckning som det är förenligt med deras hälsa, förutsättningar och förmågor rådas att följa de rekommendationer avseende levnadsvanor som gäller den vuxna befolkningen i stort och ges stöd för att uppnå detta. Hälsosamma levnadsvanor efter en cancerbehandling minskar i vissa fall risken för återfall, risken att drabbas av en sekundär cancer och har en positiv inverkan på livskvalitet och risken att drabbas av ett stort antal andra sjukdomar så som diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdom [1].

Personer som behandlats med kardiotoxiska läkemedel så som antracykliner och/eller med strålbehandling där hjärtat riskerat att hamna i strålfältet har en ökad risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom senare i livet [6]. För dessa personer är strukturerad uppföljning och råd och stöd till hälsosamma levnadsvanor av särskild vikt.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid ohälsosamma levnadsvanor [4] ger vägledning till vårdens beslutsfattare kring vilka grupper som bör prioriteras och vilka åtgärder som bör erbjudas. Dessa riktlinjer är giltiga inom cancervården.

Riktlinjerna anger att vuxna med särskild risk och vuxna som ska opereras bör prioriteras. Med särskild risk avses personer som antingen redan har ett tillstånd som beror på ohälsosamma levnadsvanor eller som är särskilt sårbara för ohälsosamma levnadsvanor. En stor andel av patienterna i cancervården faller inom denna kategori på grund av levnadsvanornas betydelse för både insjuknande och utfall av cancerbehandling. Att ge stöd vid ohälsosamma levnadsvanor är därmed relevant för cancervården.

I riktlinjerna står stöd i form av samtal i fokus. Riktlinjerna betonar vikten av att arbeta strukturerat med frågor som rör levnadsvanor och att chefer och ledare ger tydliga roller och mandat till medarbetarna. Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid ohälsosamma levnadsvanor omfattar inte solvanor. Avseende vård vid obesitas finns separata nationella riktlinjer [7].

För stöd i det dagliga kliniska arbetet finns ett nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor [8]. Många cancerdiagnosspecifika vårdprogram och vårdprogrammet för cancerrehabilitering [9] fungerar också som stöd i arbetet med levnadsvanor i cancervården. Detta stöddokument kan ses som ett komplement till dessa vårdprogram.

Vårdpersonal avgör både om det är kliniskt relevant och ett passande tillfälle att lyfta frågor om levnadsvanor i det enskilda patientmötet. Det finns många fördelar med att arbeta strukturerat och ha rutiner för vem som kartlägger levnadsvanor och vid vilket eller vilka tillfällen under vårdprocessen kartläggning lämpligast görs i den egna verksamheten.

Det är av stor vikt att frågor om levnadsvanor lyfts med patienter på ett respektfullt sätt. Det är också av vikt att fokusera samtalet till aktuell diagnos och behandling. Frågor som exempelvis ”vad känner du till om hur dina levnadsvanor kan påverka din behandling…”eller ”är det okej att vi pratar om…”, är lämpliga öppningar i samtalet. För att kartlägga om ohälsosam levnadsvana föreligger finns strukturerade frågeformulär per levnadsvana på 1177 för vårdpersonal [10]. Om patienten har hälsosamma levnadsvanor är det viktigt att man uppmuntrar till att bibehålla dem.

Tobaks- och nikotinbruk är ett brett begrepp som omfattar konsumtion av olika produkter som innehåller tobak och/eller nikotin, såsom cigaretter, cigarrer, vattenpipa, snus, nikotinsnus och e-cigaretter. Den stora variationen av produkter, där forskningsläget kring deras cancerframkallande effekter skiljer sig åt, gör området komplext och under ständig utveckling.

I Sverige är cigarrettrökning den mest betydelsefulla påverkbara riskfaktorn för cancer. Drygt 4 400 cancerfall per år (2017–2021) kan härledas till cigarrettrökning [11], Rökning ökar risken för cancer i lungor, munhåla, struphuvud, matstrupe, bukspottkörtel, urinblåsa, njurar och flera andra organ [12, 13]. Även passiv rökning innebär hälsorisker, eftersom en stor del av röken från cigaretter, men också från vattenpipa och e-cigaretter, sprids till omgivningen [13-15].

I takt med att kunskapen om rökningens negativa hälsoeffekter har ökat och antalet rökare minskat, har nya tobaks- och nikotinprodukter introducerats på marknaden. De långsiktiga effekterna av dessa produkter är ännu inte kända, men avsaknaden av kunskap ska inte tolkas som att de är riskfria.

Figur 1 Cancerformer associerade med cigarrettrökning.

Cancerformer associerade med cigarrettrökning. Källa: Bearbetning utifrån World Cancer Report [16].

Tobaksplantan (Nicotiana tabacum) innehåller tusentals hälsoskadliga ämnen så som nikotin, polycykliska aromatiska kolväten (PAH), tungmetaller (bland annat kadmium, bly och arsenik) och tobaksspecifika nitrosaminer (TSNA), varav många bildas eller koncentreras när bladen torkas och bearbetas. Vid förbränning (så kallad pyrrolys) skapas ytterligare hundratals toxiska föreningar.

PAH och TSNA kan skada DNA och orsaka mutationer. Rök från tobaksprodukter innehåller bland annat reaktiva syre- och kväveföreningar som skadar cellernas lipider, proteiner och nukleinsyror, vilket bidrar till oxidativ stress. Oxidativ stress är i sin tur kopplad till kronisk inflammation som kan leda till skador på vävnader och främja cancerutveckling. Dessutom försvagar tobak kroppens naturliga immunsvar, vilket gör det svårare för kroppen att bekämpa cancerogena förändringar [17-19].

Nikotin är det huvudsakliga verksamma ämnet i tobak och är framför allt det som leder till beroende. I så kallade tobaksfria nikotinprodukter har nikotinet framställts på kemisk väg eller extraherats från tobaksbladen. Majoriteten av de tobaksfria produkter som idag finns på marknaden innehåller nikotin som kommer från tobaksblad [20, 21].

Nikotin är i sig inte klassificerat som ett cancerframkallande ämne, men kan bidra till cancerutveckling genom att påverka flera biologiska processer. Nikotin kan bland annat orsaka DNA-skador och mutationer, stimulera tumörtillväxt genom påverkan på nikotinreceptorer, samt öka angiogenesen [22-24]. Dessutom kan nikotin försämra immunsystemets funktion, vilket ytterligare försvagar kroppens förmåga att motverka tumörutveckling [22-24].

Utöver detta tros nikotin kunna påverka effekten av vissa cancerbehandlingar genom att påverka tumörcellers respons på behandling, försämra postoperativa resultat och potentiellt minska effekten av vissa läkemedel [22-24]. Mer forskning behövs för att fastställa dess exakta inverkan. 

Cigaretter består av finfördelad tobak som förbränns vid inhalation och är den vanligaste formen av tobaksprodukt globalt. Tobaksrök innehåller över 70 kända cancerframkallande ämnen, exempelvis PAH, formaldehyd, bensen, tungmetaller och TSNA [12-15, 17].

Rökning av cigaretter är starkt kopplad till flera cancersjukdomar [12, 13]. Även passiv rökning är kopplad till betydande hälsorisker hos både vuxna och barn [13-15]. Sammantaget utgör cigaretter den tobaksprodukt som har den tydligast dokumenterade skadeeffekten, både för den som röker och för personer i omgivningen [25].

Det vetenskapliga sambandet mellan snuskonsumtion och cancerutveckling är ännu inte vetenskapligt etablerat. Tobakssnus innehåller uppskattningsvis omkring 30 olika potentiellt cancerframkallande substanser. Bland de mest välkända finns TSNA, tungmetaller och restprodukter av bekämpningsmedel.

Studier har identifierat samband mellan konsumtion av tobakssnus och förhöjd risk för malignitet i flera organ, bland annat ökade risker för cancer i bukspottkörtel, munhåla, matstrupe och magsäck [26-29]. För att fastställa orsakssamband och kvantifiera de faktiska riskerna krävs fortsatt systematisk forskning.

Rökning av vattenpipa medför inhalation av stora mängder rök som innehåller flera toxiska och cancerframkallande ämnen. En timmes vattenpipsrökning kan motsvara exponeringen från cirka 100 cigaretter. Bland de skadliga ämnena återfinns nikotin, kolmonoxid, tjära och tungmetaller, vilka utgör en betydande hälsorisk för både den som röker och personer i omgivningen [30].

Trots att forskningsunderlaget för vattenpipsrökning är mer begränsat än för traditionell cigarrettrökning, indikerar studier ett samband mellan vattenpipsrökning och ökad risk för flera allvarliga sjukdomstillstånd, däribland lungcancer och urinblåsecancer [30].

I en e-cigarett förekommer ingen förbränning av tobak utan användaren andas in en förångad vätska, så kallad e-juice. E-juicen består av en bärarvätska och smakämnen, och kan även innehålla nikotin. Smakämnena som finns i e-juicen klassas som livsmedel, och är godkända för smaksättning av läsk, saft, bakverk och godis [21].

Forskning visar att vissa vätskor som används i e-cigaretter innehåller metaller och flyktiga organiska föreningar som vid upphettning kan utsöndra formaldehyd, acetaldehyd och andra cancerogena ämnen [31-34]. Flera studier indikerar att smakämnen och upphettade komponenter bidrar till toxiska effekter på andningsvägar och slemhinnor, särskilt vid långvarig användning [35]. Trots uppfattningen att e-cigaretter är mindre skadliga än vanliga cigaretter, är deras övergripande hälsopåverkan, särskilt på munhälsan, fortfarande osäker och att använda e-cigaretter är inte riskfritt för hälsan [35-37].  

Vissa smaktillsatser i e-cigaretter har också visat sig kunna ha endokrinpåverkande effekter, vilket är särskilt relevant vid hormonberoende cancerformer [38].

Nikotinsnus (även kallat vitt snus) innehåller ett kristalliserat nikotinpulver, och anges därför som tobaksfritt trots att nikotinet som används ofta kommer från tobaksblad. Nikotinsnus kan innehålla mycket höga nikotinhalter, och i vissa produkter kan det även finnas spår av cancerogena ämnen [39].

Den vetenskapliga kunskapen om nikotinsnusets hälsorisker är begränsad eftersom det är en relativt ny produkt. Korttidsstudier visar att nikotinsnus kan påverka blodkärlens funktioner negativt samt ge upphov till lokala munslemhinneskador, inflammationer och vävnadsförändringar [40].

Den stora majoriteten av studier kring effekterna av tobaks- och nikotinbruk i samband med cancer avser cigarrettrökning. Ett mindre antal studier har undersökt effekterna av tobakssnus. Än så länge har få studier genomförts som undersöker effekterna av nya produkter såsom nikotinsnus och e‑cigaretter.

Fortsatt rökning efter en cancerdiagnos kan signifikant öka risken för återfall och minska överlevnad [41-43]. Dessutom finns risk att drabbas av andra primära cancerformer vid fortsatt rökning [41-43]. Att sluta röka är en av de viktigaste åtgärder en patient kan göra efter en cancerdiagnos för att minska biverkningar, förbättra behandlingsresultat och allmän livskvalitet [41-44]. Exempelvis har studier visat att rökstopp efter en lungcancerdiagnos kan förbättra överlevnad med upp till 30 % och nästan fördubbla femårsöverlevnaden [45-47].

Viss forskning tyder på att cancerpatienter som snusar har sämre överlevnad jämfört med de som inte snusar [28], vilket skulle kunna bero på nikotinets påverkan på immunförsvar, tumörceller och behandlingsresultat [20].

Tobaksrökning kan minska effekten av cancerbehandlingar och öka risken för komplikationer [41, 48, 49]. Forskning tyder på att det även gäller andra former av tobaks- och nikotinprodukter så som snus och e-cigaretter, men evidensläget är ännu otillräckligt för dessa produkter. Att avstå från användning av tobak eller nikotinprodukter förbättrar kroppens förmåga att hantera sjukdom och behandlingar [50].

Tobaksrökning ökar risken för komplikationer vid operationer, inklusive sämre sårläkning, ökad risk för proppbildning, högre risk för infektioner och försämrad lungfunktion [48, 51-53]. Rökstopp före operation minskar dessa risker och förbättrar återhämtningen.

Tobaksrökning försämrar immunsystemets funktion och kan minska effekterna av cytostatikabehandling [18, 19, 49, 52]. Fortsatt rökning under cytostatikabehandling ökar risken för infektioner och försämrad leverfunktion, vilket kan påverka dosering och behandlingens effektivitet.

Rökstopp i samband med behandling kan minska dessa risker och förbättra toleransen för cytostatika [49, 52].

Tobaksrökning under strålbehandling kan ge försämrad tolerans av behandlingen, försämrad prognos och ökad risk för allvarliga biverkningar, såsom strålningsinducerad inflammation och skador på friska vävnader [49, 52, 54].

Tobaksrökning försämrar effekten av målriktad behandling med epidermal tillväxtfaktorreceptor-tyrosinkinas-hämmare (EGFR TKI:er). Studier visar att patienter som röker under behandling med EGFR TKI:er har en kortare progressionsfri överlevnad jämfört med icke-rökare, vilket understryker att även moderna cancerbehandlingar påverkas negativt av tobaksbruk [49].

Rökstopp i samband med behandling kan förbättra effekten av EGFR TKI:er och därigenom bidra till bättre behandlingsresultat för patienten [49].

Hälso- och sjukvården bör rekommendera alla att avstå från bruk av tobaks- och nikotinprodukter. Kunskapsläget kring snusets effekter är inte fullständigt, men tillräckligt omfattande för att motivera en avrådan från snusbruk. Det allmänna rådet omfattar även användning av vattenpipa och e-cigaretter [8].

I samband med cancerbehandling är det fördelaktigt att sluta så snart som möjligt och helst före påbörjad behandling.

Ge följande råd till patienten:

• Gör ett rökstopp minst 4–8 veckor före och efter en operation.
• Rök inte under strålbehandling och/eller cytostatikabehandling.

Det är viktigt att patienterna erbjuds adekvat stöd för rökavvänjning och nikotinavvänjning.

Hänvisa gärna patienterna till mer information i Min vårdplan och 1177.se.

Enligt de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen [4] bör vården erbjuda stöd till vuxna som röker dagligen – i första hand kvalificerat rådgivande samtal – och prioritera vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom eller försämrat tillstånd på grund av rökningen och vuxna som ska opereras. Nikotinläkemedel eller receptbelagda läkemedel för rökavvänjning bör läggas till vid behov.

Vidare anger riktlinjerna att vården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna som snusar dagligen, och prioritera framför allt vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom eller försämrat tillstånd på grund av snusningen. Lägg till receptbelagda läkemedel för snusavvänjning vid behov.

För ytterligare stöd, vägledning och lokala rutiner, se 1177 för vårdpersonal.

Z17.2 Tobaksberoende

Z72.0 Tobaksbruk

DV111 Enkla råd om tobaksbruk

DV112 Rådgivande samtal om tobaksbruk

DV113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk

Alkoholkonsumtion utgör en betydande riskfaktor för utvecklingen av flera olika cancerformer. Sambandet mellan alkoholkonsumtion och cancer är vetenskapligt belagt sedan flera decennier. Även måttliga och små mängder alkohol kan bidra till en ökad risk [17, 55, 56].

Alkoholkonsumtion orsakar ungefär 2 000 cancerfall per år i Sverige [11]. Alla vävnader i kroppen påverkas av alkohol och därmed ökar risken för cancer i flera organ: munhåla, svalg, matstrupe, magsäck, lever, tjock- och ändtarm och bröstcancer (hos kvinnor) [55, 57].

Figur 2 Cancerformer associerade med alkoholkonsumtion.

Cancerformer associerade med alkoholkonsumtion. Källa: Bearbetning utifrån World Cancer Research Fund  [58].

Det finns flera anledningar till att alkohol kan orsaka cancer, och mekanismerna är delvis olika beroende på cancerform.

Etanol omvandlas i kroppen till acetylaldehyd som är ett ämne med starkt cancerframkallande egenskaper. Acetylaldehyd skadar arvsanlagen, orsakar mutationer och hämmar cellens normala reparationsförmåga vilket ökar risken för att cancer uppstår [56].

Alkoholkonsumtion skadar leverceller och kan på sikt leda till levercirros vilket är en riskfaktor för levercancer. Alkohol påverkar också det endokrina systemet genom att höja nivåerna av hormoner som till exempel östrogen, vilket ger en ökad risk för utveckling av hormonberoende cancerformer såsom bröstcancer. Alkoholkonsumtion kan också försvaga immunsystemet, framför allt genom försämrad funktion hos kroppens naturliga mördarceller (NK‑celler), som normalt identifierar och eliminerar tumöromvandlade celler [56].

Ytterligare en mekanism är alkoholens påverkan på kroppens folatnivåer. Folatbrist kan uppstå till följd av alkoholintag och har kopplats till ökad risk för bland annat tjock- och ändtarmscancer. Slutligen bidrar alkohol till oxidativ stress i kroppen genom att generera reaktiva syreföreningar, vilka i sin tur kan skada DNA och försämra cellernas reparation av genetiska skador i olika vävnader [56].

Forskning om alkoholens påverkan vid cancerbehandling är begränsad och förknippad med flera metodologiska utmaningar. Dock tyder studier på att alkohol kan försämra återhämtning [59, 60] och överlevnad [56, 61-63], öka risken för återfall och utveckling av sekundära cancerformer [47, 64] samt bidra till cancerprogression och behandlingsresistens [47, 56, 64-66].

Trots vetenskaplig evidens för att alkohol påverkar molekylära mekanismer och canceretiologi behövs mer forskning [56].

Alkoholuppehåll inför operation, helst 4–8 veckor, minskar risken för postoperativa komplikationer såsom blödning, infektioner samt hjärt- och lungrelaterade händelser [67, 68]. Alkoholuppehåll kan bidra till förbättrad sårläkning och bättre postoperativ återhämtning [67, 68].

Alkoholuppehåll under cytostatikabehandling minskar risken för infektioner och belastning på levern, eftersom både cytostatikabehandling och alkoholkonsumtion påverkar immunsystemet [69-71]. Att avstå alkohol eliminerar också risken att alkoholen påverkar effekten av behandlingen.

Alkoholkonsumtion under strålbehandling kan påverka behandlingen negativt [62, 66]. Att inte dricka alkohol i samband med strålbehandling minskar risken för kraftiga biverkningar på slemhinnor [72].

En systematisk översikt och meta-analys visar att alkoholkonsumtion under strålbehandling, med eller utan samtidig cytostatikabehandling, kan minska sjukdomsfri överlevnad [66].

För att minska risken för cancer rekommenderas alla att avstå från alkoholhaltiga drycker [1]. För personer som har eller har haft cancer är detta särskilt viktigt, då alkoholkonsumtion kan öka risken för återfall eller en ny cancerdiagnos [47, 64]. Patienter med cancer bör också informeras om att negativa effekter av alkohol på onkologisk behandling inte kan uteslutas [56, 66].

Ge följande råd till patienten:

• Gör alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter, till dess att sårläkning och gott allmäntillstånd uppnåtts.
• Gör alkoholuppehåll i samband med cytostatika-, strålbehandling och annan cancerbehandling.

Ge information om hur alkohol interagerar med patientens läkemedel.

Hänvisa gärna patienterna till mer information i Min vårdplan och 1177.se.

Enligt de nationella riktlinjerna för vård vid ohälsosamma levnadsvanor från Socialstyrelsen [4] bör vården erbjuda stöd till vuxna som har ett riskbruk av alkohol – i första hand rådgivande samtal – och prioritera vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom eller försämrat tillstånd på grund av alkoholbruket och vuxna som ska opereras. Socialstyrelsens har en definition av riskbruk, men betonar betydelsen av att vårdpersonal alltid gör en individuell bedömning.

För ytterligare stöd, vägledning och lokala rutiner, se 1177 för vårdpersonal.

Z72.1 Problem i samband med livsstil: Alkoholbruk

DV121 Enkla råd om alkoholvanor

DV122 Rådgivande samtal om alkoholvanor

DV123 Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor

Ohälsosamma matvanor beräknas orsaka över 1 500 cancerfall per år i Sverige [11]. Det finns dels ett direkt samband mellan mat och cancer genom påverkan på biologiska processer, dels ett indirekt samband via kroppsvikt och fettvävnad. Se Kapitel 6 Övervikt och obesitas.

Starkast evidens finns för tjock- och ändtarmscancer, där ett högt intag av rött och processat kött och ett lågt intag av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, fullkorn och mjölkprodukter ökar risken [73]. Det finns också evidens för att frukt och grönsaker kan vara skyddande för flera cancerformer i de övre luft- och matvägarna [57].

Figur 3. Cancerformer associerade med matvanor

Cancerformer associerade med matvanor. Källa: Bearbetning utifrån World Cancer Research Fund [74].

Matvanor påverkar flera olika biologiska processer som kan minska eller öka risken för utveckling av cancer, bland annat genom påverkan på blodsocker, hormoner, inflammation, apoptos, tarmflora och kroppsvikt.

Grönsaker, baljväxter, frukt, bär och fullkorn innehåller kostfibrer, vitaminer, mineraler och bioaktiva ämnen som har en skyddande effekt mot cancer.

Vissa kostfibrer fermenteras i tjocktarmen och bildar kortkedjiga fettsyror som stärker tarmslemhinnan. Dessa har i experimentella studier visats kunna hämma tumörcellers tillväxt i tarmen [57, 75]. Kostfibrer ökar tarmmotiliteten, vilket minskar kontakttid mellan potentiellt skadliga ämnen och tarmslemhinnan. Fiberrik mat ger även ökad mättnadskänsla och kan bidra till viktstabilitet och motverka ofrivillig viktuppgång. Se Kapitel 5 Övervikt och obesitas.

Bioaktiva ämnen i maten, såsom antioxidanter, polyfenoler och vissa vitaminer antas bidra till cancerprevention genom flera mekanismer. Bioaktiva ämnen minskar oxidativ stress och skyddar cellernas DNA, minskar nivåer av proinflammatoriska cytokiner i blodet och aktiverar enzymer som hämmar tumörtillväxt och främjar apoptos [57, 74, 76]. B-vitaminet folat är även essentiellt för DNA-syntes och reparation [77].

Höga doser antioxidanter i form av kosttillskott har i vissa studier kopplats till ökad cancerincidens [57] och tumörtillväxt [78].

Rött och processat kött är kopplat till ökad risk för tjock- och ändtarmscancer. Tillagning av kött, särskilt vid höga temperaturer och lång tillagningstid, kan bidra till att genotoxiska och cancerogena ämnen bildas [79, 80]. Exempel på sådana ämnen är heterocykliska aminer (HCA), polycykliska aromatiska kolväten (PAH) och nitrosaminer. Dessa ämnen kan bidra till bioaktivering och skador på DNA, oxidativ stress och inflammation. Rött kött innehåller hemjärn som vid höga halter kan främja tumörtillväxt via bildning av nitrosaminer [73, 81]. Hemjärn bidrar även till oxidativ stress och lipidperoxidation, vilket kan skada DNA och främja tumörutveckling. Vissa av ämnena påverkar dessutom epigenetiska mekanismer. Processat kött, från både däggdjur och fågel, innehåller ofta nitrit- och nitratsalter som konserveringsmedel vilka ytterligare kan öka bildningen av skadliga nitrosaminer [82, 83].

Forskningen om hur matvanor påverkar biverkningar, recidiv och överlevnad vid cancer är ännu begränsad. Nyare forskning tyder dock på att hälsosamma matvanor även efter cancerdiagnos kan vara kopplat till minskad total dödlighet och att hälsosamma matvanor kan spela en viktig roll i den fortsatta behandlingen och återhämtningen efter en cancerdiagnos [84, 85].

Enligt World Cancer Research Fund (WCRF) finns vetenskapligt stöd för att hälsosamma matvanor efter cancerdiagnos kan vara associerade med minskad mortalitet vid bröst- samt tjock- och ändtarmscancer [86, 87]. För kvinnor med bröstcancer finns viss evidens för att ett högt intag av kostfibrer kan minska total mortalitet och att soja kan ha en skyddande effekt mot recidiv [86]. Det finns även viss evidens för att hälsosamma matvanor, intag av fullkorn och kaffe vid tjock- och ändtarmscancer minskar risken för total mortalitet samt att ohälsosamma matvanor och intag av sockersötade drycker ökar risken [87].

Trots att evidensen efter diagnos ännu är begränsad, pekar resultaten på att hälsosamma matvanor kan spela en viktig roll i återhämtning efter diagnos. Det finns behov av ytterligare forskning för att stärka evidensen och utveckla kliniska riktlinjer för kostrådgivning inom cancervården.

Många patienter är motiverade till att börja äta mer hälsosamt. Det är dock viktigt att beakta att ätsvårigheter och oavsiktlig viktnedgång är vanligt vid vissa diagnoser och behandlingar. Därför bör alla patienter regelbundet screenas för undernäring, se Kunskapsbanken och Socialstyrelsens kunskapsstöd för att förebygga och behandla undernäring [88].

Hälsosamma matvanor utgår ifrån individens energi- och näringsbehov. Patienter som genomgår cancerbehandling bör sträva efter att äta näringsriktför att uppnå en god nutritionsstatus och därmed få bättre förutsättningar att klara behandlingen och att återhämta sig [73, 89, 90].

Inför större kirurgiska ingrepp, särskilt vid gastrointestinal cancer, är en dålig nutritionsstatus i form av undernäring en riskfaktor för komplikationer, längre vårdtid och ökad dödlighet.

Det vetenskapliga underlaget för effekten av hälsosamma matvanor inför kirurgi är begränsat, men god nutritionsstatus är avgörande.

Det saknas vetenskapligt underlag för att säkert kunna uttala sig om effekten av hälsosamma matvanor under cytostatikabehandling. Studier som undersöker kostmönster med högt intag av bland annat grönsaker och frukt har i vissa fall visat på positiva effekter på exempelvis fatigue [91, 92]. Det behövs dock fler och större studier för att bekräfta resultaten.

Under pågående cytostatikabehandling är ätsvårigheter som aptitförändringar, illamående och smakförändringar vanliga och bör hanteras individuellt.

Vid strålbehandling mot bäckenområdet är diarré en vanlig biverkan. Det finns indikationer på att ett måttligt-högt fiberintag (>18g/dygn) kan minska diarréer hos patienter med bäckencancer som ska genomgå strålbehandling [93]. I en studie minskade både akuta besvär och besvär vid ettårsuppföljning [94].

Allt fler studier belyser tarmflorans betydelse för behandlingseffekten av immunterapi. Matvanor påverkar tarmflorans sammansättning. Enstaka studier på människor visar att ett högt fiberintag kan påverka både tarmflora och behandlingseffekt positivt. Evidensen är fortfarande begränsad, och fler studier behövs som kan bekräfta resultaten [95].

Inför och under en cancerbehandling kan många patienter följa samma kostråd som gäller för befolkningen i stort. Se Livsmedelsverkets allmänna kostråd [96].

Kostråden behöver dock anpassas efter patientens individuella förutsättningar. Se indikationer för anpassade råd under 4.4.1.

Under behandling är proteinbehovet ofta förhöjt och patienter kan behöva öka sitt proteinintag [97].

Hänvisa gärna patienterna till mer information i Min vårdplan och 1177.se.

För information om kosttillskott, se sidan Komplementär och alternativ medicin på cancercentrum.se.

Vid risk för undernäring bör generella kostråd inte ges utan att dietist eller läkare konsulterats. Aptitförändringar, illamående och smakförändringar är vanliga och bör hanteras individuellt. Se avsnitt 9.4 Nutrition i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering [9].

Andra som kan behöva anpassade kostråd är patienter som:

• opererats i mag-tarmkanalen
• strålats mot buk-bäckenregionen
• fått kraftiga slemhinnereaktioner av behandling.

Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid ohälsosamma levnadsvanor [4] anger att vården bör erbjuda stöd till vuxna som har ohälsosamma matvanor – i första hand kvalificerat rådgivande samtal – och prioritera vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom eller försämrat tillstånd på grund av de ohälsosamma matvanorna.

För ytterligare stöd, vägledning och lokala rutiner, se 1177 för vårdpersonal.

Z72.4 Olämplig diet och olämpliga matvanor

DV141 Enkla råd om matvanor

DV142 Rådgivande samtal om matvanor

DV143 Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor

Det finns stark vetenskaplig evidens för att personer som är fysiskt aktiva löper mindre risk att utveckla cancer i bröst, livmoderkropp och tjocktarm [57]. Fysisk aktivitet kan även bidra till att hålla en hälsosam vikt och minskar därmed risken för cancer som är relaterad till övervikt och obesitas [98]. Se Kapitel 6 Övervikt och obesitas.

Framväxande evidens visar att även långvarigt stillasittande utgör en riskfaktor för cancer. Evidensläget är starkast för äggstocks-, livmoderkropp-, bröst-, tjocktarmscancer [99].

Figur 4. Cancerformer associerade med nivå av fysisk aktivitet

Cancerformer associerade med nivå av fysisk aktivitet. Källa: Bearbetning utifrån World Cancer Research Fund [57].

Skyddseffekten av fysisk aktivitet tros bero på flera biologiska mekanismer. Dessa inkluderar förbättrad viktkontroll, minskad kronisk inflammation och oxidativ stress, samt påverkan på DNA-reparationer och hormonmetabolism [98].

Fysisk aktivitet stimulerar immunförsvaret genom att öka aktiviteten hos naturliga mördarceller och cytotoxiska T-celler, vilket stärker kroppens förmåga att identifiera och bekämpa tumörceller. Samtidigt minskar nivåerna av inflammatoriska cytokiner, såsom interleukin-6 (IL-6) och tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-α), vilka är kopplad till tumörtillväxt och försämrat behandlingssvar [100].

Fysisk aktivitet förbättrar även insulinkänsligheten, vilket bidrar till minskade insulinnivåer och normalisering av blodglukos. Höga insulinnivåer har associerats med ökad risk för flera cancerformer, eftersom insulin stimulerar celltillväxt och hämmar apoptos [101]. Dessutom minskar fysisk aktivitet nivåerna av insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1), som är kopplad till ökad risk och progression av bland annat bröstcancer och prostatacancer [102].

En ytterligare skyddande mekanism är att fysisk aktivitet bidrar till snabbare tarmpassage. Detta minskar exponering av cancerframkallande ämnen från kosten på tarmslemhinnan, vilket minskar risken för tjock- och ändtarmscancer  [103].

Efter en cancerdiagnos är fysisk aktivitet fortsatt betydelsefull för hälsan. Cancersjukdom medför ofta minskad muskelstyrka, försämrad kondition och fysisk funktionsförmåga, vilka fysisk aktivitet kan bromsa. Det finns stark evidens för att fysisk aktivitet kan bidra till minskad ångest, nedstämdhet, och fatigue samt ökad hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion i samband med cancer. Det finns viss evidens för att fysisk aktivitet kan ha en positiv inverkan på sömn [104].

Forskning visar att fysisk aktivitet efter diagnos kan förbättra överlevnaden vid bröstcancer, prostatacancer och tjocktarmscancer, samt minska cancerspecifik dödlighet vid bröstcancer och tjocktarmscancer [105, 106].

Låg fysisk aktivitetsnivå och långvarigt stillasittande har visats vara kopplat till ökad dödlighet vid cancersjukdom, och kan även ha en negativ inverkan på behandlingseffekt och försvåra rehabilitering [107].

Att ha god kondition och vara regelbundet fysiskt aktiv före cancerkirurgi är associerat med färre postoperativa komplikationer, lägre mortalitet, kortare vårdtid och snabbare återgång till tidigare funktionsnivå [108-112].

Prehabilitering i form av strukturerad fysisk aktivitet inför cancerkirurgi kan bidra till förbättrad fysisk funktionsförmåga, minska risken för komplikationer och påskynda den postoperativa återhämtningen [113].

Fysisk aktivitet i samband med cytostatikabehandling kan ge flera positiva effekter, såsom minskad fatigue, förbättrad fysisk kapacitet och högre behandlingstolerans. Måttlig evidens finns även till en positiv effekt på upplevd hälsorelaterad livskvalitet [114]. I samband med adjuvant cytostatikabehandling vid bröstcancer har studier visat att även högintensiv strukturerad träning har visat sig vara säker och effektiv [115, 116].

Efter avslutad cytostatikabehandling har strukturerad fysisk aktivitet på måttlig till hög intensitet visat sig förbättra prognosen och livskvaliteten hos patienter med tjocktarmscancer [117].

Fysisk aktivitet i samband med strålbehandling har flera positiva effekter. De kan minska graden av fatigue, öka muskelmassa, förbättra kondition och fysisk funktionsförmåga samt ge ökad livskvalitet och högre behandlingstolerans [118].

Fysisk aktivitet kan stärka immunfunktionen och potentiellt förbättra effekten av immunoterapi genom mobilisering av immunceller och förbättrad immunrespons [119, 120]. Träning i samband med endokrin behandling vid bröstcancer minskar fatigue, förbättrar kroppssammansättning och biomarkörer. Regelbunden träning och belastande aktiviteter bidrar även till att motverka osteoporos [121].

För att kunna bibehålla kondition, muskelstyrka och fysisk funktionsförmåga, och därmed autonomi och god livskvalitet, bör vårdpersonal uppmuntra patienter att vara så fysiskt aktiva som förutsättningarna tillåter under pågående onkologisk behandling [89]. Inför och under en cancerbehandling kan de flesta patienter följa samma råd som gäller för befolkningen i stort. Fysisk aktivitet är generellt sett säkert i samband med cancerbehandling. Innan generella råd ges, bör en individuell riskbedömning genomföras med avseende på eventuella kontraindikationer.

Hänvisa gärna patienterna till mer information i Min vårdplan och på 1177.se.

För vissa patientgrupper bör råd om fysisk aktivitet och träning inte ges utan en individuell bedömning av fysioterapeut eller läkare [104, 106, 122].

För mer information om specifika råd om fysisk aktivitet, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Patienter som behandlas för cancer och som är otillräckligt fysisk aktiva bör erbjudas rådgivande samtal [4]. Skriftlig ordination av fysisk aktivitet (Fysisk aktivitet på recept, FaR) eller aktivitetsmätare kan läggas till vid behov.

För ytterligare stöd, vägledning och lokala rutiner, se 1177 för vårdpersonal, otillräcklig fysisk aktivitet.

Z72.3 Brist på fysisk träning

DV131 Enkla råd om fysisk aktivitet

DV 132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet

DV133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet

DV200 Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)

Det finns stark vetenskaplig evidens för att övervikt och obesitas ökar risken för ett stort antal cancerformer, till exempel i bröst, lever, bukspottskörtel och tjock- och ändtarm [123] (Forskningen inom området utvecklas kontinuerligt, och sambandet mellan obesitas och ytterligare cancerformer bekräftas i allt fler studier [124-126].

Figur 5. Cancerformer associerade med övervikt och obesitas

Cancerformer associerade med övervikt och obesitas. Källa: Bearbetning utifrån World Cancer Research Fund [127].

I västvärlden är övervikt och obesitas den näst vanligaste påverkbara riskfaktorn för cancer efter rökning. Världshälsoorganisationen har uttryck oro för att övervikt och obesitas kan gå om rökning som ledande påverkbar riskfaktor inom en snar framtid. I Sverige beräknas övervikt och obesitas orsaka 2,9 procent av alla cancerfall, motsvarande drygt 2 000 fall per år [11]. Även övervikt och obesitas under barndomen är associerat med ökad risk för flera cancerformer i vuxen ålder [128-131].

Övervikt definieras som BMI (kg/m²) mellan 25 och 29,9. Obesitas definieras som BMI över 30. I dagsläget har mer hälften av den vuxna befolkningen i Sverige övervikt (35 %) eller obesitas (18 %), och trenden är fortsatt stigande [132].

Forskning tyder på att risken för att utveckla cancer, liksom risken för negativa behandlingsutfall, ökar med stigande BMI. Detta talar för ett dos-responssamband, där även måttlig övervikt kan innebära en ökad risk [126, 133]. Risknivån påverkas dock i hög grad av individens metabola hälsa. Studier visar att övervikt och obesitas i kombination med metabol ohälsa är kopplat till ytterligare riskökning [134-136]. Inom samma BMI-kategori har metabolt friska individer en lägre risk jämfört med individer med metabol ohälsa.

Studier visar att övervikt och obesitas i kombination med metabol ohälsa är kopplat till ytterligare riskökning. Inom samma BMI-kategori har metabolt friska individer en lägre risk jämfört med individer med metabol ohälsa [121–123].

Förekomsten av metabol påverkan ökar med stigande BMI, vilket bidrar till den ökade risken vid högre grad av obesitas.

Studier har också visat att avsiktlig viktminskning kan minska risken för att insjukna i cancer. Personer som har genomgått obesitaskirurgi har en lägre risk för både obesitasrelaterad cancer och cancerrelaterad dödlighet [137]. I dagsläget finns det få studier om medicinsk obesitasbehandling och cancerinsjuknande. En studie från 2025 indikerar att viktminskning med moderna GLP1-receptoragonister har ett samband med lägre cancerrisk [138].

De bakomliggande mekanismerna till hur övervikt och obesitas ökar risken för cancer är komplexa och ännu inte helt klarlagda. Fettvävnaden är ett aktivt organ som påverkar flera centrala processer i kroppen såsom hormonproduktion, energilagring, ämnesomsättning, inflammation, epigenetiska förändringar och genreglering. Alla dessa processer har betydelse för celltillväxt och metabolism.

En ökad mängd fettvävnad kan leda till förhöjd produktion av vissa hormoner som kan stimulera tillväxt av cancerceller, exempelvis könshormonet östrogen  [101, 139]. Förhöjda nivåer av insulin och insulinliknande tillväxtfaktor‑1 (IGF‑1) påverkar celldelning och hämmar apoptos, vilket gynnar cancercellernas överlevnad [101, 139, 140]. Låggradig kronisk inflammation, som ofta förekommer vid övervikt eller obesitas, kan orsaka oxidativ stress och DNA-skador, vilket skapar en miljö som främjar cancerutveckling [98, 141].

Vid obesitas förändras produktionen av adipokiner, det vill säga signalämnen som frisätts från fettväv [141, 142]. Adipokiner som främjar tumörtillväxt och blodkärlsbildning i tumörer ökar (exempelvis TNF-alfa), medan de adipokiner som normalt motverkar tumörtillväxt minskar (exempelvis adiponektin).

Kombinationen av obesitas och metabol ohälsa förstärker dessa processer ytterligare, vilket gör det särskilt viktigt att beakta både vikt och metabol hälsa i såväl förebyggande insatser som behandlingsplanering [136].

Obesitas är förknippat med ökad risk för återfall, sjukdomsprogression och försämrad livskvalitet. Det finns även en ökad risk att drabbas av andra primära cancerformer [143-146].

Patientens viktstatus behöver tolkas i relation till cancerform, behandling och patientens övriga hälsotillstånd. Forskning visar att kroppsvikt, mätt som BMI, före diagnos har betydelse för prognosen, men sambandet är inte linjärt utan U-format. Både undervikt och obesitas är kopplade till sämre överlevnad. En negativ prognos vid obesitas ses främst hos patienter med cancer i bröst, urinblåsa, tjock- och ändtarm, prostata, bukspottkörtel och lever [147].

Patientens kroppssammansättning kan påverka dosering och effekt av både traditionella och nya behandlingar [148]. Både undernäring och obesitas är förknippat med ökad risk för komplikationer och död i samband med kirurgisk och systemisk cancerbehandling [149].

Patienter med sarkopen obesitas, det vill säga en kombination av hög fettmassa och låg muskelmassa, löper extra stor risk. I studier på cancerpatienter uppskattas cirka 15–30 % ha sarkopen obesitas, där rapporterad prevalens varierar beroende på vilka diagnostiska kriterier för sarkopeni som använts samt cancertyp . Det är önskvärt att bedöma muskelmassa och inte enbart BMI [150, 151].

Vid kirurgi är obesitas associerat med ökad risk för större blodförluster, längre operationstid och förlängd vårdtid, särskilt i samband med ingrepp i tjocktarmen, ändtarmen, bukspottkörteln, bröst och övre delen av mag-tarmkanalen [152]. Obesitas ökar även risken för postoperativa komplikationer såsom sårinfektioner, abscesser och lungkomplikationer [149].

Vid cytostatikabehandling kan en stor andel fettvävnad påverka hur effektivt läkemedlet verkar mot tumören och öka risken för behandlingsresistens. Detta beror på flera samverkande faktorer, bland annat förändrad omsättning och fördelning av läkemedlet i kroppen, rubbad metabolism samt att cytostatika ibland doseras lägre än vad som motsvarar faktisk kroppsvikt, ofta i syfte att minska risken för toxicitet [135].

Patienter med sarkopen obesitas har en ökad risk att utveckla dosbegränsande toxicitet på grund av låg muskelmassa [153].

Övervikt och obesitas kan påverka både planering och leverans av strålningsdosen vid strålbehandling. Anatomiska faktorer kan försvåra positionering och dosberäkning, vilket i vissa fall kan minska behandlingens effekt. Patienter med bröstcancer och övervikt eller obesitas har också visats ha ökad risk att få biverkningar såsom hudreaktioner [144].

Vissa läkemedel som används vid cancerbehandling kan bidra till viktökning, exempelvis antihormonell behandling och kortison. Denna viktökning är ofta kopplad till ökad aptit och minskad muskelmassa, och sker vanligen under det första året efter behandlingsstart [154, 155]. 

Det nuvarande vetenskapliga underlaget ger i dagsläget inget stöd för att effekten av immunterapi skiljer sig mellan patienter med övervikt eller obesitas jämfört med normalviktiga.

Det finns otillräcklig evidens för att rekommendera eller avråda från avsiktlig viktnedgång under den primära behandlingsfasen med avseende på livskvalitet, cancerrelaterad toxicitet eller cancerutfall [89]. Däremot finns vetenskapligt stöd för att samtala om och stödja patienter som genomgår cancerbehandling till hälsosamma matvanor med tillräckligt proteinintag, fysisk aktivitet samt att avstå alkohol [89, 90].

Samtal om vikt kan vara känsliga, både för patienter och vårdpersonal. Samtidigt är det relevant att ta upp frågan när övervikt eller obesitas kan påverka effekten av cancerbehandling och patientens framtida hälsa. Genom att utgå från betydelsen för behandlingen kan samtalet hållas professionellt och respektfullt och minska risken för stigmatisering.

Undvik att göra antaganden om patientens levnadsvanor. Introducera ämnet på ett sakligt och respektfullt sätt, till exempel:

”Din vikt kan påverka din behandling. Är det okej att vi pratar om det en stund?”

Ge följande råd till patienter:

• Följ råd om matvanor och fysisk aktivitet som ges i avsnitt 3 och 5.3 i detta stöddokument.
• Väg dig regelbundet, exempelvis en gång per vecka.
• Undvik snabb viktminskning under eller strax efter behandling, eftersom det kan minska kroppens reserver och försvåra återhämtning.
• Kontakta din kontaktsjuksköterska eller läkare vid ofrivillig viktminskning eller viktökning.

Vid ett lägre energiintag är det särskilt viktigt att säkerställa ett adekvat proteinintag för att motverka muskelförlust. Detta är särskilt relevant för patienter ≥ 70 år, där risken för sarkopen obesitas är förhöjd.

Om patienten behandlas med aptitdämpande läkemedel (exempelvis GLP1-analog för behandling av obesitas) bör behandlande läkare konsulteras och en individuell bedömning göras avseende om det är lämpligt att fortsätta med denna under cancerbehandlingen.

Under den primära behandlingsfasen bör fokus ligga på att bibehålla ett gott nutritionstillstånd och undvika oönskad viktnedgång. För patienter som behandlas med läkemedel där viktuppgång är en vanlig biverkan kan stöd till hälsosamma levnadsvanor erbjudas som en del av cancerrehabiliteringen för att uppnå viktstabilitet eller begränsa viktuppgång.

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas [7] bör personer med obesitas erbjudas stöd till beteendeförändringar som rör matvanor, fysisk aktivitet och stillasittande. Vid behov av mer omfattande stöd för viktnedgång bör remiss erbjudas till multidisciplinär och specifik kompetens inom primärvården och, när det är motiverat, specialistvården [7].

E66 Obesitas

E66.3 Övervikt

Solljus och solarier avger olika typer av strålning, bland annat ultraviolett (UV) strålning. Överexponering för UV-strålning ökar risken för hudcancer som melanom, skivepitelcancer, basalcellscancer och Merkelcellscancer [156]. Uppskattningsvis orsakas 70–95 % av all hudcancer av UV-exponering globalt [157, 158].

Individens känslighet för UV-strålning påverkas av flera faktorer där hudtyp är en av de viktigaste. Personer med ljus hud, fräknar samt rött eller blont hår löper störst risk att skadas av UV-strålning. Även ärftliga faktorer, hög ålder och vissa läkemedel kan bidra till en ökad känslighet.

Patienter som har nedsatt immunförsvar har en ökad risk att drabbas av hudcancer, exempelvis organtransplanerade, personer med reumatism eller hematologiska sjukdomar. Det gäller oavsett om immunförsvaret är nedsatt på grund av sjukdom eller intag av läkemedel som påverkar immunförsvaret.

Personer som redan har haft en hudcancer löper ökad risk att drabbas igen [156]. Att ha haft hudcancer kan ses som en indikator på att man har utsatt sin hud för högre UV-strålning än den tål.

UV-strålning från solen och solarier skadar hudcellernas DNA genom att orsaka mutationer som stör normala cellfunktioner och främjar okontrollerad celldelning, vilket kan orsaka hudcancer. UVB-strålar är de UV-strålar som lättast orsakar DNA-skador, medan UVA-strålar ger upphov till fria radikaler som i sin tur kan skada DNA och andra cellulära komponenter. Upprepad och långvarig exponering för UV-strålning ökar risken för att dessa mutationer (DNA-skador) ackumuleras och utvecklas till hudcancer [159].

Flera olika typer av cancerbehandlingar kan leda till överkänslighet för solljus (fototoxicitet och fotoallergi) [160]. Det kan yttra sig som hudreaktioner med kraftig rodnad, svullnad och ibland blåsor [161].

Cytostatikabehandlingar som fluorouracil (5-FU), tegafur, capecitabin, vinblastin och metotrexat kan orsaka fototoxiska reaktioner. Det finns också en ökad risk för pigmentförändringar [160].

Immunterapi, särskilt checkpointhämmare såsom PD-1-hämmare (till exempel nivolumab), har kopplats till hudbiverkningar. Hypopigmentering förekommer, främst i solutsatta områden [160]. Hypopigmentering innebär att huden får minskad eller upphörd förmåga att bilda pigment, så att det uppstår ljusa eller vita fläckar. Detta ökar risken för solbränna och solkänslighet i de drabbade områdena.

Vissa målriktade cancerbehandlingar, såsom tyrosinkinashämmare och andra specifika inhibitorer, kan påverka solkänsligheten och leda till hudreaktioner [160].

BRAF-hämmaren vemurafenib är särskilt associerad med fototoxiska reaktioner. Studier visar att 35–63 % av patienterna som behandlas med vemurafenib upplever fototoxicitet, vilket kan resultera i allt från milda till måttliga hudreaktioner till smärtsamma blåsor [160].

Multikinashämmaren vandetanib kan leda till hyperpigmentering, särskilt på solbelysta områden. Hyperpigmentering är ett hudtillstånd som kännetecknas av mörkare fläckar eller områden på huden orsakade av en överproduktion av melanin. Andra behandlingar som hämmar c-KIT-proteinet (till exempel cabozantinib, sunitinib) kan orsaka hypopigmentering, vilket ökar risken för solbränna och solkänslighet i de drabbade områdena [160].

Strålbehandling kan ge solljusöverkänslighet i det strålade området. Strålbehandling kan även öka risken för att drabbas av hudcancer senare i livet [162, 163].

Hänvisa gärna patienterna till mer information i Min vårdplan och 1177.se.

Stöddokumentet har tagits fram av delar av den nationella arbetsgruppen (NAG) för cancerprevention.

Följande personer har författat texter till stöddokumentet:

• Christin Anderhov Eriksson, dietist, folkhälsovetare, processledare RCC Sydöst
• Ellen Brynskog, sjuksköterska, folkhälsovetare, utvecklingsledare RCC Väst
• Klara Nypelius Standley, dietist, processledare RCC Syd
• Catharina Östman, sjuksköterska med specialistutbildning distriktssköterska, hälsovetare, verksamhetsutvecklare/vårdprocesskoordinator RCC Mellansverige

Övriga medlemmar i NAG Cancerprevention har läst och kommenterat utkast i flera omgångar.

Följande personer har medverkat till faktagranskning av kapitel 2–7:

• Antonios Valachis, docent Örebro universitet samt onkolog och överläkare, verksam vid Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro, har granskat kapitel 2 Tobaks- och nikotinbruk samt kapitel 3 Alkoholkonsumtion.
• Rebecca Ahlin, PhD Göteborgs universitet samt dietist, verksam vid Cancerrehabiliteringen Sahlgrenska universitetssjukhuset, har granskat kapitel 4 Matvanor.
• Stina Bodén, forskare vid Klinisk vetenskap Umeå universitet samt dietist verksam vid Dietistmottagningen, Östersunds sjukhus, Region Jämtland Härjedalen, har granskat kapitel 4 Matvanor.
• Andrea Porserud, forskare vid Karolinska universitetssjukhuset samt specialistfysioterpeut har granskat kapitel 5 Fysisk aktivitet.
• Ann Rosendahl, docent Lunds universitet, har granskat kapitel 6 Övervikt och obesitas.
• Christina Berndes Sköldmark, dermatolog och överläkare, verksam vid hudkliniken Länssjukhuset Ryhov samt processledare hudcancer RCC Sydöst, har granskat kapitel 7 Solvanor.
• Cristina Hendre, dermatolog och överläkare, verksam vid hudkliniken Centralsjukhuset Karlstad samt processledare hudcancer RCC Mellansverige, har granskat kapitel 7 Solvanor.

Remissversionen av stöddokumentet har publicerats öppet på cancercentrum.se. Remissversionen har gått till regionernas linjeorganisationer för kommentarer om organisatoriska och ekonomiska konsekvenser samt till specialist-, professions- och patientföreningar för övriga synpunkter på innehållet. Under remissrundan har nedan listade organisationer lämnat synpunkter på stöddokumentets innehåll. Utöver dessa har svar inkommit från enskilda kliniker och enskilda representanter för profession.

• Dietister inom RCC Mellansverige
• Dietisternas Riksförbund
• KPH – Kunskapsstöd psykisk hälsa
• Nationella primärvårdsrådet
• Norra sjukvårdsregionen (Region Jämtland Härjedalen, Region Norrbotten, Region Västerbotten, Region Västernorrland) via RPO Cancer
• NPO Barns och ungdomars hälsa
• PRO Levnadsvanor, Stockholm-Gotland
• Region Blekinge
• Region Dalarna
• Region Halland
• Region Kronoberg
• Region Stockholm
• Region Uppsala
• Region Värmland
• Region Västmanland
• Region Örebro län
• RPO Barn och ungdomars hälsa, Stockholm-Gotland
• Samordningsgrupp Primärvårdsråd VGR
• SDKO
• Svensk Förening för Allmänmedicin, SFAM
• Svensk sjuksköterskeförening
• Svenska Läkaresällskapets Levnadsvaneprojektet

Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna, och revidering som följd av den, har dokumentet bearbetats av arbetsgruppen och fastställts av RCC i samverkan.