Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Infusiontid | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Etoposidfosfat | Intravenös infusion |
50 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
2 tim.
|
5 mg/kg | kroppsvikt | ||
| 2. Metotrexat | Intratekal injektion |
|
|
Dosstege Ålder | Dosstege Ålder | ||
| 3. Dexrazoxan | Intravenös infusion |
Specialspädning |
15 min.
|
8,3 mg/kg | kroppsvikt | ||
| 4. Mitoxantron | Intravenös infusion |
50 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1 tim.
|
0,17 mg/kg | kroppsvikt | ||
| 5. Cytarabin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
12 tim.
|
6,7 mg/kg | kroppsvikt | ||
| 6. Gemtuzumabozogamicin | Intravenös infusion |
Ingen spädning |
2 tim.
|
0,1 mg/kg | kroppsvikt | 5 mg |
Utvärderingsintervall: Benmärgsundersökning dag 22, se protokoll för vidare behandlingsstart
Behandlingsöversikt:
Se behandlingsöversikt i protokoll CHIP-AML22
Kuren kan med fördel byggas i 2 delar (i det digitala ordinationssystemet) då dag 1-5 är lika för alla och dag 6-12 kan det bli aktuellt med Gemtuzumabozogamin (GO) i studie arm.
Om patienten har CNS engagemang ges it trippel istället för bara it Mtx
Obs denna regim är för barn under 1 år eller mindre än 10 kg.
Kuren kan med fördel byggas i 2 delar (i det digitala ordinationssystemet) då dag 1-5 är lika för alla och dag 6-12 kan det bli aktuellt med Gemtuzumabozogamin (GO) i studie arm.
Om patienten har CNS engagemang ges it trippel istället för bara it Mtx
Obs denna regim är för barn under 1 år eller mindre än 10 kg.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kuren startar oavsett blodvärden.Blodprover före start: Blodstatus inkl neutrofila, CRP, ALAT, ASAT, Bilirubin, Kalium, Natrium, Kreatinin, CystC, PK, APTT, Fibrin, D-Dimer, Fibrinogen, Fosfat, Urat, Calcium, LD, iohexolclearence, virusserologier
Ultraljud hjärta (innan mitoxantron ges dag 6)
Intervall mellan kurer enligt protokoll.
Gemtuzumab ges max 1 ampull/vial per tillfälle. (Praktiskt är då maxdosen 4,5 mg)
Villkor och kontroller för administration
Risk för tumörlys samt koagulopatier: regelbundna blodprovskontroller enl ordinationOm stort cellsönderfall och förhöjt urat kan det bli aktuellt att ge pat Rasburikas (Fastutec)
Stöddropp: Plasmalyte 100 ml/kg/dygn initialt, kan minskas till 75 ml/kg/dygn och avslutas när TLS (Tumorlys syndrom) ej föreligger längre. När stöddropp ges mäts urinmängd var 6:e timme och inj Furix kan behöva ges.
Ordinera PJP + svamp-profylax, samt ev virus-profylax
Anvisningar för ordination
Tpk >= 50 inför lumbalpunktion. Annars ge trombocyttransfusion före Lp.Tillägg av Rasburikas (Fasturtec) vid föhöjt urat
Om Metotrexat intratekalt givits dag 0-1, ska man ej ge ny dos dag 6.
GO (Gemtuzumabozogamicin) kan ges en dag tidigare eller senare, men intervallet mellan dos 1 och 2 skall vara 3 dagar.
Dexrazoxan 500 mg/ampull
finns följande alternativ (kliniklicens)
* Cardioxane : Koncentrationen ska vara 3-10 mg/ml.
* Dexrazoxan Hikma : Koncentrationen ska vara 1,3-3 mg/ml.
* Dexrazoxan Eugia : Koncentrationen ska vara 1,3-5 mg/ml.
Dosjustering rekommendation
Vid dosreduktion av Mitroxantron bör dosen Dexrazoxan reduceras (relation Mitroxantron : Dexrazoxan = 1:50)Övrig information
Specialspädning Dexrazoxan:Cardioxane och Dexrazoxan Hikma blandas i Ringer-Laktat (licenspreparat). Om det blandas i NaCl så blir det mer kärlretande. Det går bra att använda NaCl före och efter infusionen (genomspolning av infart/Infusionsaggregat)
Dexrazoxan Eugia blandas i NaCl eller Glukos.
Man får välja infusionsvätska och mängd utifrån vilket läkemedel som ska ges.
Dexrazoxan infusion ges precis före infusion Mitroxantron. Mitroxantron ska ges på 60 minuter för att få bra effekt av Dexrazoxan.
Referenser
-
Protokoll: CHIP-AML22 version: 2.2 Datum: 20-10-2023
Biverkningar
Etoposidfosfat Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Infusionen ska ges långsamt, under 30-60 minuter för att undvika hypotension och bronkospasm.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Håravfall/alopeci vanligt, reversibel.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Antiemetika
Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.
Övrigt
Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Extravasering
Gul
Värme
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Metotrexat Intratekal injektion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
CNS påverkan
Kemisk arachnoidit/aseptisk meningit (huvudvärk, ryggvärk, nackstelhet och feber) förekommer. Rapporter finns om PRES (Posterior reversibelt encefalopati syndrom) (tidigare beskrivet som leukoencefalopati) med kramper och fokala neurologiska bortfall, utred på misstanke, avsluta intratekal metotrexatbehandling vid diagnos. Myelopati som tvärsnittlesion har rapporterats där symtomen startar som rygg eller bensmärtor, följs av paraplegi, känselbortfall och sfinkter dysfunktion, oftast 30 minuter till 48 timmar efter administrering, men symtomdebut kan vara fördröjd upp till två veckor efter behandling.
Hudtoxicitet
Information om biverkningsprofil vid intratekal administrering är knapphändig för hudtoxicitet.
Däremot finns omnämnt att allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell's syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.
Däremot finns omnämnt att allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell's syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.
Graviditetsvarning
Metotrexat orsakar embryotoxicitet, missfall och fostermissbildningar hos människa. Kvinnor i fertil ålder måste ha effektiva preventivmedel.
Interaktionsbenägen substans
Det finns knapphändiga uppgifter gällande interaktioner vid intratekal administrering specifikt, det finns dock ett flertal interaktioner med Metotrexat, nedan angivna är inte heltäckande, var god se FASS för mer information.
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Dexrazoxan Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt
Dexrazoxan används både som antidot vid extravasering av antracykliner och som kardioprotektion (profylax mot hjärttoxicitet). Det är samma substans, men olika läkemedel, med olika spädningsinstruktioner.
Denna basfakta lyfter båda användningarna, och biverkningsprofil skiljer sig något mellan användningsområdena. Knapphändiga uppgifter vid användning kardioprotektion, uppgifter delvis från UpToDate där försök gjorts att särskilja biverkningar från enbart Dexrazoxan från biverkningar av Dexrazoxan i kombination med annat cytostatika.
Denna basfakta lyfter båda användningarna, och biverkningsprofil skiljer sig något mellan användningsområdena. Knapphändiga uppgifter vid användning kardioprotektion, uppgifter delvis från UpToDate där försök gjorts att särskilja biverkningar från enbart Dexrazoxan från biverkningar av Dexrazoxan i kombination med annat cytostatika.
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Akutberedskap
Anafylaktiska reaktioner rapporterade. Tidigare reaktioner mot dexrazoxan bör beaktas före administrering. (Möjligen båda användningar.)
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Neutropeni och trombocytopeni vanligt, kan nå grad 3-4. (Möjligen båda användningar.)
Infektionsrisk
Biverkningskontroll
Infektion vanligt, feber vanligt. (Angivet båda användningar.)
Hudtoxicitet
Biverkningskontroll
Smärta vid injektionsstället vanligt. Flebit, svullnad och rodnad vid injektionsstället förekommer. (Angivet båda användningar.)
Utslag förekommer (kardioprotektionsanvändning), alopeci (håravfall) förekommer (antidotanvändning).
Utslag förekommer (kardioprotektionsanvändning), alopeci (håravfall) förekommer (antidotanvändning).
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Illamående vanligt. Kräkningar, diarré, minskad aptit och viktnedgång förekommer. (Uppgift antidotanvändning.)
Levertoxicitet
Leverfunktion
Förhöjda levervärden förekommer, oftast grad 1-2, kan nå grad 3- 4, reversibelt. Kontroll av levervärden inför administrering om redan känd leverfunktionsstörning. (Uppgift antidotanvändning.)
Övrigt
Elektrolyter
Trötthet/fatigue förekommer. (Angivet båda användningar)
Muskelsmärtor förekommer. (Uppgift antidotanvändning.)
Elektrolytrubbningar förekommer och infusionen (antidotanvändning) innehåller kalium och natrium, se FASS, kontroll av elektrolyter.
Muskelsmärtor förekommer. (Uppgift antidotanvändning.)
Elektrolytrubbningar förekommer och infusionen (antidotanvändning) innehåller kalium och natrium, se FASS, kontroll av elektrolyter.
Övrigt
Risk för sekundära maligniteter omnämns i metaanalys vara antydd förhöjd vid dexrazoxan-användning som kardioprotektion hos barn. Se referens. (Kardioprotektionsanvändning.)
Graviditetsvarning
Dexrazoxan har mutagen effekt och skall inte ges till gravida om inte absolut nödvändigt. Fertila kvinnor och män med fertil kvinnlig partner skall använda effektiva preventivmedel upp till 6 månader efter behandling.
Amning ska avbrytas under behandlingen.
Amning ska avbrytas under behandlingen.
Extravasering
Gul
Vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av levande vacciner under Dexrazoxanbehandling är kontraindicerat.
Samtidig administrering av DMSO (dimetylsulfoxid) med Dexrazoxanbehandling rekommenderas inte.
Samtidig användning av Fenytoin únder Dexrazoxanbehandling rekommenderas inte, då fenytoinkoncentration kan minska och därmed finns ökad risk för kramper.
I övrigt, se FASS.
(Torde gälla båda användningar.)
Samtidig administrering av DMSO (dimetylsulfoxid) med Dexrazoxanbehandling rekommenderas inte.
Samtidig användning av Fenytoin únder Dexrazoxanbehandling rekommenderas inte, då fenytoinkoncentration kan minska och därmed finns ökad risk för kramper.
I övrigt, se FASS.
(Torde gälla båda användningar.)
Mitoxantron Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hjärttoxicitet
Hjärtfunktion
Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt som följd. Kan uppstå sent i behandlingen eller flera månader efteråt. Risken ökar med stigande kumulativ dos och vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (trolig additiv toxicitet), varför det framförallt för dessa riskgrupper bör finnas utgångsvärde på vänsterkammarfunktion (ekokardiografi eller motsvarande).
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Starkt vävnadsretande
Antracykliner skall ges via central infart.
Extravasering
Röd
Kyla
Dexrazoxan
DMSO
Dexrazoxan
DMSO
Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Cytarabin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Infektionsrisk
Infektionsrisk finns på grund av myelosuppression.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
CNS påverkan
Vid högdos förekommer CNS påverkan (sänkt medvetande, dysartri och nystagmus). Perifer neuropati finns rapporterat.
Nedsatt njur- och leverfunktion, alkoholmissbruk och tidigare CNS behandling (strålbehandling) kan öka risken för CNS-toxicitet.
Nedsatt njur- och leverfunktion, alkoholmissbruk och tidigare CNS behandling (strålbehandling) kan öka risken för CNS-toxicitet.
Ögonpåverkan
Kortikosteroid
Hemorragisk konjunktivit vanligt, behandling med kortisoninnehållande ögondroppar de första dygnen används för att förebygga eller minska symtomen.
Immunologisk reaktion
Kortikosteroid
Cytarabinsyndrom finns beskrivet (feber, myalgi, bensmärta, tillfällig bröstsmärta, hudutslag, konjunktivit och sjukdomskänsla), inträffar oftast 6-12 timmar efter administrering. Kortikosteroider kan förebygga eller minska symtom.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Gemtuzumabozogamicin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Puls
Akutberedskap
Blodtryck
Rapporter finns om infusionsrelaterade reaktioner inklusive anafylaxi. Premedicinering med kortikosteroid, antihistamin och paracetamol.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Infektionsrisk
Ökad infektionsrisk.
Övrigt
Monitorering
Trombocytopeni mycket vanligt. Ökad blödningsrisk.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Illamående, kräkningar mycket vanligt. Diarré, buksmärtor, förstoppning och stomatit vanligt. Dyspepsi förekommer.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Förhöjda levervärden vanligt. Leversvikt och venocklusiv leversjukdom/sinusoidalt obstruktionssyndrom (VOD/SOS) har rapporterats. Viss ökad risk hos vuxna med monoterapi, eller patienter med måttlig eller gravt nedsatt leverfunktion. Kontroll av levervärden. Eventuellt uppskjuten eller avbruten behandling, se FASS.
Hudtoxicitet
Utslag vanligt, klåda förekommer.
Övrigt
Trötthet och huvudvärk vanligt. Hjärtklappning förekommer.
Extravasering
Gul
Kyla
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Versionsförändringar
-
Version: 1.4 2025-12-16
Förtydligat "specialspädning" -
Version: 1.3 2025-12-15
Dexrazoxan späds med "specialspädning" -
Version: 1.2 2025-12-01
justerat Plasmalyte ordination till ml/kg -
Version: 1.1 2025-11-11
rättning stavning -
Version: 1.0 2025-11-07
Regimen fastställdes.