Standardiserat vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

2023-12-12

Ändringar under rubriken Misstanke: ändrad ordning på provtagningsanvisningarna. Inget är borttaget eller tillagt.

Ändringar under rubriken Utredning, Block D: listan över riktade undersökningar är omformulerad.

• Borttaget:
  • Ytterligare bildundersökningar, ev. PET-DT
  • Mammografi
  • Gynekologisk undersökning
• Tillägg (ersätter ovanstående):
  • Kompletterande radiologiska undersökningar, t.ex. PET-DT, mammografi
  • Bedömning utförd av annan relevant specialist, t.ex. gynekolog

2023-08-10

Tillägg av koder i flödesschemat.

2022-06-21

Ändringar under rubriken Misstanke:

• Förtydligande tillägg i två punkter (viktnedgång och anemi)
• Förtydligande av att längd, vikt och viktförändring ska dokumenteras vid misstanke
• Ny provtagningsanvisning:
  • S-Proteinprofil (S- Elektrofores)
  • S-Kappakedja, fri och Lambdakedja, fri eller U-Proteinprofil (U-Elektrofores)
• Borttagen provtagningsanvisning (ersatt av ovanstående)
  • fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. u‑elektrofores och s‑elektrofores)

Tillägg under rubriken Remiss till utredning: Remissen ska innehålla dokumenterat samtycke till att utredande enhet tar del av journaluppgifter från andra vårdgivare.

Arbetsgruppen är uppdaterad.

2019-11-21

Misstanke: Tillägg om att tandstatus ska kontrolleras vid misstanke.

Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt standardiserat vårdförlopp (tillägg i kursiv): För att patienten ska kunna remitteras enligt det standardiserade vårdförloppet ska samtliga undersökningar och provtagningar enligt ovan vara utförda, svar föreligga och vara bedömda.

2018-05-08

Om allvarliga ospecifika …: Tydliggörande av att vårdförloppet gäller vuxna patienter över 18 år.

Välgrundad misstanke (tillägg i kursiv): Välgrundad misstanke föreligger om cancermisstanke kvarstår och undersökningarna enligt ovan inte pekat mot en specifik diagnos.

Utredning, Block D (tillägg i kursiv): Ytterligare bildundersökningar, ev. PET-DT.

Avslutande samtal med patienten (tillägg i kursiv): När utredningen enligt block A–D ovan är avslutad ska patienten ha ett avslutande samtal med utredningsansvarig läkare med besked om utredningens resultat och beslut om kommande steg, t.ex. återremittering för uppföljning eller remittering till annan enhet för fortsatt utredning eller behandling.

Layout, struktur och standardtexter följer 2018 års mall.

Detta vårdförlopp gäller vuxna patienter (> 18 år).

Patienter med ospecifika symtom kan inte remitteras till en sjukdomsspecifik vårdprocess, eftersom det saknas misstanke om en specifik sjukdom i ett specifikt organ. Syftet med ett standardiserat vårdförlopp för patienter med ospecifika symtom på allvarlig sjukdom som kan vara cancer, är därför att säkra att även dessa patienter utreds utan medicinskt omotiverad väntetid.

Allvarliga, icke-akuta sjukdomar börjar ofta med få och allmänt förekommande eller ospecifika symtom som trötthet, viktnedgång, smärtor eller anemi. Samma symtom är i de allra flesta fall godartade och försvinner utan behandling.

I vissa fall leder symtomen till läkarbesök. För läkaren kan det vara en stor utmaning att identifiera den person som är allvarligt sjuk bland de många som inte är det. Då det inte är frågan om en grundad misstanke om en organspecifik sjukdom kan ingen målinriktad utredning av patienten inledas, t.ex. en vårdprocess för cancer.

Vi vet att personer som senare visar sig ha cancer och som debuterade med ospecifika symtom upplever längre utredningstid och har en högre dödlighet jämfört med patienter som hade alarmsymtom. Därför behöver vi utveckla effektiva och tillgängliga remitteringsmöjligheter och utredningsprocesser för patienter med ospecifika symtom på allvarlig sjukdom som kan vara cancer. Detta standardiserade vårdförlopp är inriktat på dessa patienter.

Vad som väcker misstanke är varierande och kan utgöras av läkarens intryck av att patienten är allvarligt sjuk. Ofta ingår dock ett eller flera av följande symtom eller fynd, nytillkomna och utan rimlig förklaring:

• allmän sjukdomskänsla
• uttalad trötthet
• aptitlöshet
• större oavsiktlig viktnedgång, särskilt i kombination med andra symtom
• långvarig feber
• smärtor
• patologiska laboratorievärden, t.ex. lågt blodvärde, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjd sänka eller förhöjt kalcium (vid järnbristanemi, se SVF tjock- och ändtarmscancer respektive matstrups- och magsäckscancer)
• markant ökning av antalet kontakter med hälso- och sjukvården
• markant ökning av läkemedelskonsumtionen.

Där misstanken har väckts ska nedanstående utföras. Syftet med undersökningarna är att identifiera bakomliggande orsak för att kunna genomföra sjukdomsspecifik utredning eller behandling, eller att skapa underlag till remiss till utredning.

Följande ska utföras:

• Fördjupad anamnes som särskilt omfattar
  • ärftlighet
  • tidigare cancersjukdom
  • alkohol- och tobaksanamnes.

• Status, särskilt
  • inspektion av munhåla (särskilt tandstatus) och hud
  • palpation av buk, leder, lymfkörtlar, bröstkörtlar, testiklar, rektum
  • hjärt- och lungstatus.

• Dokumentation av temperatur, längd, vikt och eventuell viktnedgång (storlek och period).
  
  
• Provtagning:
  • Hb, LPK, TPK
  • B12
  • folat
  • ferritin
  • kalium
  • natrium
  • kreatinin (eGFR)
  • albumin
  • korrigerat kalcium/joniserat kalcium
  • ALAT
  • alkaliskt fosfatas
  • bilirubin
  • LD
  • PSA
  • TSH
  • glukos
  • urinsticka
  • CRP
  • SR
  • S-Proteinprofil (S-Elektrofores)
  • S-Kappakedja, fri och Lambdakedja, fri eller U-Proteinprofil (U-Elektrofores)

• Eventuellt riktad undersökning, t.ex. lungröntgen eller gynekologisk undersökning, om det inte fördröjer förloppet.

Välgrundad misstanke föreligger om cancermisstanke kvarstår och undersökningarna enligt ovan inte pekat mot en specifik diagnos.

För att patienten ska kunna remitteras enligt det standardiserade vårdförloppet ska samtliga undersökningar och provtagningar enligt ovan vara utförda, svar föreligga och vara bedömda.

Den läkare som har ansvar för undersökningarna ska ha möjlighet att kontakta en läkare från utredningsenheten för dialog innan remissen skickas.

Innan remissen skrivs ska man överväga om patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas tillsammans med patienten och ev. närstående om patienten önskar det.

Remissen ska innehålla

• anamnes, ange särskilt
  • grund för misstanke
  • svar på samtliga undersökningar enligt ovan
  • eventuella övriga utredningar
  • allmäntillstånd och samsjuklighet
  • tidigare sjukdomar och behandlingar
  • läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
  • social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar

• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
• dokumenterat samtycke till att utredande enhet tar del av journaluppgifter från andra vårdgivare.

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer eller någon annan allvarlig sjukdom
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Det ska finnas möjlighet till dialog mellan läkaren med ansvar för de inledande undersökningarna och en läkare från utredningsenheten. Det innebär att lokala rutiner måste säkras mellan primärvården och den enhet som ansvarar för utredningen.

Under hela utredningsförloppet ska en utredningsansvarig läkare ansvara för patienten.

När diagnos inte kan ställas men fortsatt utredning inte är aktuell inom det standardiserade vårdförloppet bör en samlad bedömning av utredningen ske i ett multidisciplinärt team, vid MDK eller liknande, för att avgöra hur patienten ska följas vidare.

Det ska framgå av lokala riktlinjer hur sammanställningen ska ske och vilka funktioner som ska ingå i teamet (kan delta via videokonferens). I teamet kan t.ex. följande funktioner ingå: utredningsansvarig läkare, den läkare som ev. ska motta remiss för behandling eller uppföljning, andra specialiteter efter behov, kontaktsjuksköterska, koordinatorsfunktion.

Utredningsenheten ska i dessa fall göra en individuellt anpassad uppföljningsplan för patienten där det framgår vilken enhet som ansvarar för uppföljningen. I uppföljningsplanen ska också ingå en sammanfattning av utredningen. Målet är att på sikt bedöma om det fortfarande finns misstanke om allvarlig sjukdom.

När utredningen enligt block A–D ovan är avslutad ska patienten ha ett avslutande samtal med utredningsansvarig läkare med besked om utredningens resultat och beslut om kommande steg, t.ex. återremittering för uppföljning eller remittering till annan enhet för fortsatt utredning eller behandling. Patienten ska få en skriftlig sammanfattning av utredningen.

Beslut om att remittera patienten till uppföljning, utredning eller behandling ska fattas tillsammans med patienten och de närstående om patienten önskar det.

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska senast i samband med första besöket (block C).

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov.

Rehabilitering och symtomlindrande insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och palliativ vård.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienter ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3).

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen.

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men regionerna har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning.

Följande indikatorer används för uppföljningen av de standardiserade vårdförloppen:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Det finns inte något nationellt vårdprogram för att diagnostisera allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje region ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen. 

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning. 

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering.

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.