Ärftlighet
De flesta patienter som diagnostiserats med basalcellscancer (BCC) har ingen bakomliggande ärftlighet, men i vissa fall kan BCC vara en del av ett ärftligt syndrom. För att identifiera individer med ett ärftligt syndrom som är associerat med förhöjd risk för BCC bör man inhämta information om:
- tidigare BCC eller annan cancer eller tumör hos patienten eller släkt (speciellt hudcancer och benigna eller maligna hjärntumörer)
- andra kliniska symtom eller manifestationer som är förenliga med något specifikt syndrom som associeras med förhöjd risk för BCC.
Molekylärgenetisk testning
Rekommendation
Molekylärgenetisk testning av patient med BCC bör övervägas i följande situationer:
- Uppkomst av BCC före 20 års ålder.
- Utveckling av ovanligt många BCC som inte står i proportion till ålder och riskfaktorer (t.ex. tidigare solexponering eller hudtyp).
- BCC hos en patient med andra kliniska symtom förenliga med Gorlins syndrom (se avsnitt 6.3 Gorlins syndrom) oavsett antalet BCC eller ålder vid insjuknande.
- Klinisk misstanke om ett annat syndrom med förhöjd risk för BCC (se Bilaga 1 Ärftlighet – fördjupningsmaterial).
Patient med BCC som uppfyller en eller flera av testningskriterierna bör erbjudas screening av PTCH1- och SUFU-generna. Enligt lokala rutiner kan man antingen skicka analysremiss med EDTA-blodprov (etylendiamintetraättiksyra) direkt till ett kliniskt genetiskt laboratorium, eller remittera patienten till en klinisk genetisk eller onkogenetisk mottagning. Det är viktigt att sammanfatta patientens symtombild och eventuell ärftlighet på remissen för att möjliggöra en korrekt bedömning av remissen och tolkning av analysresultaten.
Remiss till klinisk genetisk eller onkogenetisk mottagning
Rekommendation
Remiss till klinisk genetisk eller onkogenetisk mottagning bör övervägas för:
- alla patienter med BCC och positivt resultat av molekylärgenetisk testning
- patient med BCC som inte uppfyller kriterierna för molekylärgenetisk testning men som har en första- eller andragradssläkting som diagnostiserats med Gorlins syndrom eller annat syndrom med förhöjd risk för BCC
- patient med negativt resultat av molekylärgenetisk testning om det fortsatt finns stark klinisk misstanke om att BCC har genetisk orsak.
Vid klinisk misstanke om övriga ärftliga syndrom med förhöjd risk för BCC kan en genetisk utredning med fördel göras med genpanel, dock rekommenderas remiss till klinisk genetisk eller onkogenetisk mottagning för att göra en klinisk bedömning och ta ställning till genetisk testning.
Gorlins syndrom
Gorlins syndrom (även kallat nevoid basalcellscancersyndrom, basalcellsnevussyndrom eller Gorlin-Goltz syndrom) 53 är ett autosomalt dominant ärftligt syndrom som vanligtvis orsakas av en patogen variant i PTCH1-genen. En andra gen, SUFU, är ansvarig för en mindre andel av de diagnostiserade fallen. Förändringar i båda gener leder till aktiveringen av signalvägen Sonic hedgehog. Sjukdomen har en uppskattad prevalens på 1 per 30 000–250 000 i befolkningen 5455 och de mest typiska symtomen är kombinationen av multipla BCC, ofta redan i ung ålder, och odontogena keratocystor i käkbenen.
Gorlins syndrom är en multisystemisk sjukdom, och många andra symtom förutom BCC kan ingå: palmoplantar keratos, epidermala eller dermoida cystor, skelettmissbildningar i ryggrad eller revben och flera ögonavvikelser inklusive kongenitala ögonmissbildningar, skelning, grå starr och strukturella näthinneavvikelser. Majoriteten av patienter med Gorlins syndrom har ett karakteristiskt utseende med stort huvud, prominent panna och hypertelorism men det finns mycket stora individuella variationer i både sjukdomens förlopp och symtomens grad.
Syndromet förknippas också med ökad risk för andra tumörer såsom meningiom (i vuxen ålder), medulloblastom (i barnåldern) och fibrom i ovarier och/eller hjärta. Risken för medulloblastom är mycket högre hos patienter med patogena SUFU-varianter (ca 33 %) än de med PTCH1-varianter (< 2 %) 5657. Även ovariala fibrom och meningiom tycks vara vanligare hos bärare av SUFU-varianter.
En klinisk diagnos av Gorlins syndrom kräver antingen 5859:
- två major-kriterier och ett ”minor”-kriterium,
- ett ”major”-kriterium och 3 ”minor”-kriterier, eller
- identifiering av sjukdomsassocierad variant i SUFU- eller PTCH1-gen.
”Major”-kriterierna är:
1. BCC före 20 års ålder eller oproportionerligt antal BCC sett till tidigare solexponering och hudtyp
2. odontogen keratocysta i käke före 20 års ålder
3. palmar och/eller plantar keratosis
4. lamellär förkalkning av falx cerebri
5. medulloblastom (oftast av desmoplastisk typ)
6. förstagradssläkting med Gorlins syndrom.
”Minor”-kriterierna är:
1. revbensanomalier (bifida, utspridda eller extra revben)
2. andra specifika skelettmissbildningar och radiologiska förändringar (t.ex. vertebrala anomalier, kyfoskolios, korta fjärde metakarpals eller postaxial polydaktyli)
3. makrocefali (huvudomfång > 97:e percentilen)
4. läppspalt eller gomspalt
5. fibrom i ovarier och/eller hjärta
6. mesenteriska eller pleurala cystor
7. ögonavvikelser: medfödda ögonmissbildningar, skelning, grå starr, strukturella näthinneavvikelser.
Hos 50–70 % av patienterna med den kliniska diagnosen Gorlins syndrom finns en underliggande PTCH1-variant, och 4 % av patienterna har en underliggande SUFU-genmutation. Vid negativt resultat av en molekylär analys och stark klinisk misstanke om Gorlins syndrom kan postzygotisk mosaicism fastställas genom att man finner en identisk patogen germline PTCH1- eller SUFU-variant i minst två separata BCC. Hos 20–40 % av patienterna orsakas Gorlins syndrom av en de novo-mutation 60.