Diagnostik

Dermatoskopisk värdering av BCC har länge varit en viktig del i diagnostiken. En metaanalys visar en sammanställd sensitivitet på 91 % och en specificitet på 95 % för BCC-diagnos när dermatoskopi används 7c347244-7ffb-4b8a-9b90-5c87eee270c464158660158659. I samma studie var sensitiviteten för korrekt klinisk diagnostisering av BCC signifikant högre med okulär bedömning i kombination med dermatoskopisk bedömning, än med enbart okulär bedömning. Även pigmenterade BCC hade goda förutsättningar för att bli korrekt diagnostiserade med dermatoskopi. Även när det gäller värderingen av histopatologisk subtyp av BCC har dermatoskopi betydelse, framför allt när det gäller att skilja mellan superficiell BCC (BCC IB, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och övriga subtyper a77ebf6c-375b-46e9-942a-6a82052d09ed65158660158659. Vid klinisk bedömning av möjliga BCC bör dermatoskopi användas för att stärka den diagnostiska säkerheten 7c347244-7ffb-4b8a-9b90-5c87eee270c46415866015865971b669c4-7087-4faa-8a58-218973dc8c4b66158660158659. Om initial bedömning sker utanför en dermatologisk specialistenhet bör konsultation via teledermatoskopisk bedömning övervägas när sådan är tillgänglig.

Noggrann preoperativ bedömning, inklusive palpation och värdering av tumörens avgränsningar med stöd av dermatoskop, rekommenderas för att minska risken för en icke radikal excision.

På senare år har även andra icke-invasiva diagnostiska metoder utvecklats. Dessa är i dagsläget aktuella både i klinik och forskningssammanhang på enstaka ställe i landet. Förhoppningen är att dessa tekniker på sikt ska underlätta diagnostiken av tumörer och deras subtyp och utbredning. Ett exempel är konfokalmikroskopi som kan användas både in vivo och ex vivo. Med in vivo-tekniken går det att värdera ytliga delar av vävnaden ca831b46-5b9a-4ed2-885d-3f79bddd96da67158661158659, genom att skapa svartvita bilder av huden i mycket hög upplösning. Cellulära strukturer kan avbildas cell för cell i horisontella “optiska tvärsnitt” utan att skada huden och ger mer detaljerad information än konventionell dermatoskopi. Andra exempel är hyperspektral avbildning, där ett fåtal studier finns gjorda på BCC 0c289e42-9673-4406-80d1-304879272e646815866115865983334a10-6ab4-4545-899d-83117ba7234d69158661158659, optisk koherenstomografi och fotoakustik 54fb3335-59a8-477a-bbe3-8ece66f62f8b70158661158659feec1ba4-ee46-4e1a-b5f8-432c85768ff371158661158659.

Beroende på histopatologiskt växtsätt (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) kan potentiella differentialdiagnoser variera:

• Vid klinisk nodulär BCC är de vanligaste differentialdiagnoserna: dermalt nevus, talgkörtelhyperplasi, benign hudadnextumör, epidermal inklusionscysta och amelanotiskt melanom. 
• Vid klinisk superficiell BCC kan även inflammatoriska tillstånd såsom eksem och psoriasis vara differentialdiagnoser. Andra differentialdiagnoser är skivepitelcancer in situ, aktinisk keratos och benign lichenoid keratos, och i sällsynta fall amelanotiskt melanom. 
• Vid klinisk infiltrativ eller skleroserande BCC är skivepitelcancer, amelanotiskt melanom och ärr möjliga differentialdiagnoser.
• Vid klinisk pigmenterad BCC ingår melanom, seborroisk keratos och pigmenterad aktinisk keratos eller skivepitelcancer in situ i differentialdiagnoserna.
• I ögonregionen kan (utöver ovanstående differentialdiagnoser) även blefarit och ektropion misstänkas, oavsett histopatologiskt växtsätt. Även hidrocystom är en möjlig differentialdiagnos i denna region.

Vid kirurgi:
Patologisk anatomisk diagnos (PAD) är ”gold standard” för att diagnostisera BCC och klargöra histopatologisk subtyp (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören). I samband med kirurgisk excision av BCC bör preparatet skickas för PAD för att fastställa diagnos och värdera radikalitet. Preparatet bör ej suturmarkeras rutinmässigt. Däremot bör preparatet suturmarkeras vid excision av tumör på kritisk lokal när omfånget av en eventuell utvidgad excision behöver minimeras. Särskilt vid cirkulär excision med efterföljande hudtransplantat eller sekundärläkning på känslig lokal i huvud- och halsregionen, eller vid ögonnära kirurgi. 

Preoperativ PAD är sällan indicerad och kan även förlänga tiden till kurativ åtgärd men bör övervägas när optimal behandlingsmetod behöver fastställas, till exempel inför eventuell Mohs kirurgi. Den histopatologiska subtypen baserat på en biopsi stämmer dock inte alltid överens med den histopatologiska subtypen efter excision 8c85ee91-68ba-4633-8f3b-cde385426d611215866315865927205dbe-b9e4-4c33-9866-88e8324f7d5272158663158659674da24f-995d-42eb-992b-a6d4cd08d95173158663158659706fd09a-9104-4b0b-b8c8-14f5527886b274158663158659. Preoperativt PAD-svar bör därför sammanvägas med den kliniska bedömningen. I dessa situationer rekommenderas även fotodokumentation före biopsi för att underlätta preoperativ planering.

Vid destruktiv behandling, fotodynamisk terapi och topikal medicinsk behandling:
Vid destruktiv behandling av kliniskt misstänkt lågaggressiv BCC (BCC IA–IB, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och inför icke-invasiv behandling, såsom imikvimod eller fotodynamisk terapi för BCC IB, kan PAD väljas bort om man bedömer att den kliniska diagnostiken och typningen av tumören, bekräftad med dermatoskopi, är tillräckligt säker. Om histopatologiskt växtsätt inte kan predikteras kliniskt bör dock PAD fastställas b896f614-3373-4a9d-aa05-6d48567036dc29158663158659, antingen genom stansbiopsi före behandling eller genom att material från kyrettage skickas för PAD i samband med ingreppet. Vid kyrettage bör man se till att preparatet är sammanhållande och tillräckligt djupt, för att underlätta diagnostiken. Om destruktiv behandling används på känslig lokal i huvud- och halsregionen och tumörens växtsätt är kliniskt svårbedömd bör PAD fastställas före ingreppet, eftersom aggressiva tumörer i dessa regioner kan innebära en högre risk för svårbehandlade återfall. Kliniskt välavgränsade BCC II har i stor utsträckning uppvisat god utläkning efter destruktiv behandling f7052cdb-28c9-417c-8823-350c737f46847615866315865979caaefc-338d-4e1c-a563-b1ba5a5e7d5677158663158659d1a3eb1d-3317-42bd-aa38-90bb4be6ef98781586631586596c03dbdd-8d5e-49e4-bb71-8bd89dac519e79158663158659018dbefd-1e44-4b30-ae7c-4f0a08c844da801586631586590ea2fb3e-ee85-442b-8474-d75ce5f3f629811586631586590605c0ef-a648-430a-a4cd-94d93e567ef182158663158659. I fall med denna histopatologiska bild bör alltså PAD sammanvägas med kliniskt utseende, tumörlokalisation och patientrelaterade faktorer i valet av lämplig behandling.

PAD-remissen bör innehålla information om typ av biopsi samt relevanta anamnestiska och kliniska uppgifter, men även information om tumörens lokalisation, eventuella tidigare biopsier eller excisioner (ange senaste PAD-nummer) och huruvida tumören är ett återfall eller inte. Syftet är att patologen ska kunna göra korrekt rapportering av tumören till basalcellscancerregistret (se avsnitt 9.1 Patologins roll i den diagnostiska processen) 70eae5a8-e3e7-4c42-9436-383f1e6cc48b10158663158659. Snabbsvar bör endast beställas om man planerar fördröjd slutning av defekten efter excision.

Risken för en icke-radikal excision, och därmed risken för lokala återfall, är större vid infiltrativa/aggressiva subtyper av BCC (BCC II–III, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och på vissa lokalisationer 8c85ee91-68ba-4633-8f3b-cde385426d611215866415865976eecafd-0b16-4d8e-87b6-d322a0c1edb518158664158659. En närmare värdering av tumören är därför viktig för att säkerställa en korrekt initial behandling. Den högre risken för återfall i samband med vissa tumörer påverkar även behovet av planerad uppföljning. Nedan beskrivs kriterierna för att klassificera BCC som ”högrisktumör” eller ”lågrisktumör” baserat på risken för icke-radikal excision eller återfall.

Utredning i samband med diagnostik av BCC kräver i de allra flesta fall endast en klinisk bedömning. Detta innefattar okulär besiktning, dermatoskopi och palpation av tumörområdet. Vidare bör en allmän genomgång av patientens hudkostym göras i samband med BCC bedömningen för att se om det finns fler hudtumörer 2bfff4cb-9536-4514-a6b9-877a2ae23a6f20158670158659. I vissa fall, såsom vid stora och lokalt avancerade tumörer, kan undersökningen kompletteras med lymfkörtelpalpation. 

Om primärtumörens beskaffenhet är kliniskt oklar, eller om det är viktigt att fastställa histopatologisk subtyp för att välja lämplig behandling, bör stansbiopsi tas för PAD. På sikt kan även konfokalmikroskopi komma att bli ett viktigt komplement till PAD vid diagnostik och värdering av tumörmarginaler för BCC f20358e1-9d04-470f-a4ee-cc6e402e3b0b83158670158659.

Vid lokalt avancerade tumörer, i synnerhet i huvud- och halsregionen, kan bilddiagnostik vara av värde för att bedöma engagemang av djupare strukturer. Både datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) kan övervägas, och modalitet väljs med fördel i samråd med ansvarig röntgenklinik. För att värdera lokala skelettdestruktioner är DT vanligtvis bästa modaliteten, och vid misstanke om perineural växt är MRT av värde. I sällsynta fall av metastasering bör DT eller PET-DT utföras f4b29959-633e-41dc-83d7-d1f7eac628b284158670158659.

BCC har i de allra flesta fall en mycket god prognos, med mycket låg risk för metastasering, så diagnosbeskedet kan ofta ges under okomplicerade former. Ofta är diagnosen klar redan efter den kliniska undersökningen och patienten kan direkt informeras om diagnos, behandling och prognos. I okomplicerade fall kan diagnosbeskedet ges utan stöd av en kontaktsjuksköterska. Samtalet bör innefatta information om diagnosen, den behandling som kan bli aktuell och behovet av egenkontroller och solskydd. Denna information kan med fördel upprepas i samband med behandling eller efter postoperativt PAD. Patienten bör även uppmanas att kontakta sjukvården igen vid misstänkt återfall eller uppkomst av nya tumörer. Diagnosbesked i samband med PAD-svar kan ibland ges utan ett fysiskt besök; det gäller vid okomplicerade fall, när tumören är färdigbehandlad eller förväntas svara väl på sedvanlig behandling. I vissa fall är det dock lämpligt med ett fysiskt besök för att samtala och ge närmare information, svara på frågor samt vid språkliga barriärer mellan diagnostiserande läkare och patient.

När det gäller lokalt avancerad eller metastaserad BCC bör diagnosbeskedet ges vid ett fysiskt besök, och patienten bör erbjudas en kontaktsjuksköterska som kan ge stöd och följa upp vad som sagts. Redan när en sådan utredning initieras bör patienten få en tid för besked, och även uppmuntras att ta med sig en närstående som kan hjälpa patienten att förstå och minnas vad som sägs bf06e36b-0b2d-4612-83fe-4152f1b4405985158671158659ea46ddbe-5833-4f1e-b740-06c02457d07f86158671158659. Många som får besked om lokalt avancerad eller metastaserad BCC blir oroliga, och har stort behov av information, stöd och förståelse för sina egna reaktioner. Ofta känns ordet ”cancer” chockerande, och det blir svårt att ta in vidare information bf06e36b-0b2d-4612-83fe-4152f1b4405985158671158659.

Vid beskedet bör patienten få information om diagnos, eventuell planerad ytterligare utredning och tillgängliga behandlingsalternativ. Vid lokalt avancerad eller metastaserad BCC bör Min vårdplan upprättas. Om någon vårdplan inte upprättas bör patienten ändå erbjudas skriftlig information för att komplettera den muntliga. Vidare bör man vara uppmärksam på patientens känslomässiga reaktion. Ytterligare uppföljande samtal med kontaktsjuksköterska bör erbjudas, och kurator kontaktas vid behov.