Pembrolizumab-Karboplatin AUC 2 -Gemcitabin

Villkor för start av regimen

Trippelnegativ bröstcancer, PD-L1 >=10 enligt metoden CPS och som inte tidigare behandlats med kemoterapi för metastaserad sjukdom.

Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande)
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Pankerasamylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Pembrolizumab
Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Använd inbyggt eller monterat filter (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).

Anvisningar för ordination

Pembrolizumab
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Pankerasamylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se stöddokument (Bedömning och hantering av biverkningar av checkpointhämmare.)
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

För behandlingsstart neutrofila >1,5 och TPK >100.
Karboplatin: Dosering av totaldos enligt Calverts formel: AUC x (GFR+25). Använd absolut värde = okorrigerat GFR (ml/min). För estimering av eGFR och konvertering från relativt värde = korrigerad GFR (ml/min/1.73m2) till okorrigerat GFR, använd kalkylator på https://egfr.se/ För utförliga anvisningar se "basfakta om läkemedel" för Karboplatin. 
Vid långvarig neutropeni/neutropen feber överväg G-CSF.

Gemcitabin ger ökad strålkänslighet. Minst en vecka mellan infusion och strålbehandling mot thorax (lunga), både före och efter infusionen.

Dag 8: Blodstatus inkl. neutrofila, kreatinin. 
neutrofila >=0,5, TPK >=50

Dosjustering rekommendation

Pembrolizumab
Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.

Hematologisk toxicitet
Neutrofila < 1,5 och/eller TPK < 100 - skjut upp behandlingen en vecka.
NADIR-värde för leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - ge nästa kur med 80 % av doserna för båda läkemedlen (Karboplatin och Gemcitabin).
Om NADIR-värden efter dosreduktion fortsatt är leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - dosreducera ytterligare 10-15 % eller byt regim.
Vid NADIR-värde för trombocyter < 75 överväg dosreduktion alternativt byte av regim.

Övrig information

Pembrolizumab
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

• Kalkylator för beräkning av eGFR

  eGFR.se, en kalkylator för njurfunktion utvecklad av forskare från Lunds universitet.

• Javier Cortes et. al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer. Lancet 2020; 396: 1817–28 (KEYNOTE-355)