Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Karboplatin | Intravenös infusion |
250 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
7 x(GFR + 25) mg | njurfunktion (AUC Calvert) | 1 tim. | ||
| 2. Etoposid | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
100 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. | ||
| 3. Ifosfamid | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1800 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. | ||
| 4. Mesna | Intravenös injektion |
|
360 mg/m² | kroppsyta | 3 min. | ||
| 5. Pegfilgrastim | Subkutan injektion |
|
6 mg | standarddos |
För icke-metastatiskt germinom ges 2 kurer, därefter MR-kontroll, för att bekräfta behandlingseffekt inför beslut om dosering vid efterföljande radioterapi.Vid utebliven respons second-look operation därefter strålbehandling.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus och njurclearance (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande).
Villkor och kontroller för administration
Vikt eller diureskontroll. Vid viktökning > 2 kg ges Furosemid.
Ifosfamid - Hematuristicka 1 gång/dag under Ifosfamidinfusioner. Vid 3+ avbryts Ifosfamidbehandlingen.
Base-excess kontrolleras dagligen. Om metabolisk acidos, pH <7,0, korrigera med 60 mmol Natriumbikarbonat intravenöst.
Anvisningar för ordination
Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus och kreatinin.
Karboplatin: Dosering av totaldos enligt Calverts formel: AUC x (GFR+25). Använd absolut värde = okorrigerat GFR (ml/min). För estimering av eGFR och konvertering från relativt värde = korrigerad GFR (ml/min/1.73m2) till okorrigerat GFR, använd kalkylator på https://egfr.se/ För utförliga anvisningar se "basfakta om läkemedel" för Karboplatin.
Mesna, dos 1 ges intravenöst i samband med start av infusion av Ifosfamid. Kan med fördel blandas i samma infusion som Ifosfamid. Efterföljande doser ges timme 4 och 8 om de ges i.v. Om de ges peroralt ökas dosen till det dubbla och ges timme 2 och 6 efter avslutad Ifosfamid-infusion.
Peg-filgrastim - Den första dosen får ges tidigast 24 timmar efter avslutad cytostatikaterapi.
Dosreduktion rekommendation
Hematologisk toxicitet
Neutrofila < 1,5 och/eller TPK < 100 - skjut upp behandlingen en vecka.
Om ej neutropeni överväg doseskalering dag 43 till AUC 8.
Albumin
Vid P/S albumin < 30 g/L reduceras dosen Etoposid till 75-80 % pga högre biotillgänglighet.
Ifosfamid - Om CNS-toxicitet (hallucinationer, mardrömmar, konfusion, synstörningar) avbryt infusionen och ge Metyltionin (metylenblått) 50 mg var 8:e timme intravenöst.
Ifosfamid ges inte mer i denna kur. I följande kurer ges Metyltionin 50 mg, 3 gånger intravenöst.
Referenser
-
Kalkylator för beräkning av eGFR
https://egfr.se/
Biverkningar
Karboplatin Intravenös infusion
Kortikosteroid
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Samtidig administrering av vaccin mot Gula febern vid Karboplatinbehandling är kontraindicerad, risk för generaliserad vaccinsjukdom.
Samtidig administrering av levande försvagade vacciner vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej.
Samtidig administrering av Fenytoin eller Fosfenytoin vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej, risk för förvärrade kramper eller ökad risk för toxicitet.
Samtidig administrering av diuretika inklusive loopdiuretika och andra nefrotoxiska eller ototoxiska substanser vid Karboplatinbehandling ska ske med försiktighet, risk för ökad eller förvärrad toxicitet, se FASS.
Etoposid Intravenös infusion
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Ifosfamid Intravenös infusion
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av metaboliter som är cytotoxiska eller har andra toxiciteter. (Exempel på CYP450-inducerare är: karbamazepin, kortikosteroider, rifampicin, fenobarbital, fenytoin, bensodiazepin och Johannesört.)
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-hämmare (särskilt CYP3A4- och CYP2B6-hämmare) kan minska aktivering och metabolisering av Ifosfamid och därmed påverka effekten. CYP3A4-hämmare kan även ge ökad bildning av en ifosfamid-metabolit som associeras med nefrotoxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, proteashämmare (såsom indinavir, ritonavir) och makrolider (såsom klaritromycin, erytromycin).)
Samtidig administrering av Ifosfamid och disulfiram kan ge ökad ökad koncentration av cytotoxiska metaboliter.
I övrigt finns ett antal möjliga farmakodynamiska interaktioner angivna, se FASS.
(Här endast några exempel på sådana interaktioner vid samtidig administrering:
ACE hämmare - kan orsaka leukopeni
Kumarinderivat - kan ge ytterligare förhöjda INR
Cisplatin - inducerad hörselnedsättning kan förvärras
Tamoxifen - risk för tromboembolisk sjukdom kan öka.)
Mesna Intravenös injektion
Värmevallning vanligt.
Muskel- och ledvärk förekommer.
Pegfilgrastim Subkutan injektion
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.
Versionsförändringar
-
Version: 1.9 2024-04-29
Ökat hydrering dag 25 genom ökad volym spoldropp. -
Version: 1.8 2023-12-08
Uppdaterat under anvisning för ordination om Karboplatin samt uppdaterat referens och länk. -
Version: 1.7 2020-11-16
Anvisningar för ordination - meningen "GFR värde över 125 ml/min bör inte användas" har tagits bort. -
Version: 1.6 2020-11-10
Anvisningar för ordination - text om maxdos Karboplatin vid AUC 7 har tagits bort. -
Version: 1.5 2020-09-30
Lagt till patientinfo -
Version: 1.4 2020-09-24
Regimnamn bytt till Karbo-EI. Tidigare Karbo PEI men det finns inget "P" (Platinol-cisplatin) i regimen. -
Version: 1.3 2020-09-17
Ändrat till rätt diagnoskod. -
Version: 1.2 2020-09-16
Förtydligat när mesna ska ges i förhållande till Iforfamid -
Version: 1.1 2020-09-16
Fötydligat när Mesna ska ges i förhållande till Ifosfamid -
Version: 1.0 2020-09-15
Regimen fastställdes.