Till sidinnehåll
Behandlingsavsikt: Palliativ

Substans

Substans Administrering Spädning Grunddos/
admtillfälle
Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle
Max ack.
dos
Infusiontid
1. Pembrolizumab Intravenös infusion 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
2 mg/kg kroppsvikt 200 mg 30 min.
2. Paklitaxel Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
175 mg/m² kroppsyta 3 tim.
3. Karboplatin Intravenös infusion 250 ml Glukos 50 mg/ml infusion
5 x(GFR + 25) mg njurfunktion (AUC Calvert) 30 min.

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ny kur dag 22
1. Pembrolizumab
Intravenös infusion
2 mg/kg
x1
2. Paklitaxel
Intravenös infusion
175 mg/m²
x1
3. Karboplatin
Intravenös infusion
5 x(GFR + 25) mg
x1
Emetogenicitet: Hög
Behandlingsöversikt: Alternativ dosering för Pembrolizumab är 200 mg standarddos var 3:e vecka.
Provtagning för immunrelaterade biverkningar minst månadsvis.

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

PDL1>=1 enl. metoden CPS (Combined positive Score)
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin. Njurclearance (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande).
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. 
Paklitaxel
Överkänslighetsreaktioner är vanliga, särskilt kur 1 och 2. Puls och blodtryck före start.
Använd pvc-fritt inf aggregat med inbyggt eller monterat filter (högst 0,22 mikrometer porstorlek) vid infusion.

Karboplatin: Dosering av totaldos enligt Calverts formel: AUC x (GFR+25). Använd absolut värde = okorrigerat GFR (ml/min). För estimering av eGFR och konvertering från relativt värde = korrigerad GFR (ml/min/1.73m2) till okorrigerat GFR, använd kalkylator på https://egfr.se/ För utförliga anvisningar se "basfakta om läkemedel" för Karboplatin. 

Pembrolizumab
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Använd inbyggt eller monterat filter med (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).

Anvisningar för ordination

Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK, elektrolytstatus inkl kreatinin. 
För behandlingsstart neutrofila > 1.5, TPK > 100.    

Karboplatin - Calverts formel: AUC x (GFR+25). AUC 5 beräknas från absolut, okorrigerat GFR, som bestäms antingen med iohexol- eller Cr-EDTA clearance, alternativt eGFR baserat på både Cystatin-C och kreatinin. eGFR ska inte användas på kakektiska patienter eller på patienter med pågående kortisonbehandling. 
Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande).

Paklitaxel - Premedicinering med kortison och antihistaminer, t.ex. peroral behandling med Betametason 8 mg och Desloratadin 10 mg som ges 1-2 timmar före behandlingsstart. 
Om tidigare reaktion överväg premedicinering med kortison och antihistamin med start dagen före behandling alternativt avsluta behandlingen.
Kontroll av perifer neuropati.

Pembrolizumab
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS.
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges

Dosjustering rekommendation

Pembrolizumab 
Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.

Paklitaxel/Karboplatin
Neutrofila 0,5-1,0 och / eller TPK 75-99 - ge 75 % av dosen av båda läkemedlen.
Neutrofila < 0,5 och / eller TPK < 50 - skjut upp behandlingen en vecka.

Antimetika:

Övrig information

Pembrolizumab
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

Referenser

  • Bradley Monk MD, et al: Patient-Reported Outcomes from the Phase 3 Randomized, Double-Blind, KEYNOTE-826 Trial of Pembrolizumab Plus Chemotherapy Versus Placebo Plus Chemotherapy for the First-Line Treatment of Persistent, Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer; Gynecologic Oncology, 2022-08-01, Volume 166, Pages S18-S18

  • Nicoletta Colombo, M.D; Pembrolizumab for Persistent, Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer; N Engl J Med 2021; 385:1856-1867

  • Kalkylator för beräkning av eGFR

    https://egfr.se/

Biverkningar

Pembrolizumab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt

Observera att biverkningar generellt kan uppstå sent, även efter behandlingsavslut.
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Infusionsrelaterad reaktion förekommer.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Anemi, neutropeni och trombocytopeni förekommer, oftast grad 1-2, kan dock nå grad 3 - 4.
Andningsvägar
Kortikosteroid
Andnöd och hosta vanligt. Övre luftvägsinfektion och lunginflammation förekommer. Pneumonit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, utred vid misstanke, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Kortikosteroid
Illamående, kräkning, diarré, förstoppning, buksmärtor och nedsatt aptit vanligt. Kolit och pankreatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Kortikosteroid
Förhöjda levervärden vanligt. Hepatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Kortikosteroid
Nefrit har rapporterats i enstaka fall, följ njurfunktion. Eventuellt kortikosteroidbehandling, se FASS.
Endokrinologi
Elektrolyter
Kortikosteroid
Tyroidea
Immunrelaterade endokrinopatier. Hyponatremi, hypo- och hyperkalemi, hypo- och hyperkalcemi och hypomagnesemi. Sköldkörtelfunktionsrubbningar förekommer. Hyperglykemi. Enstaka fall av binjurebarksvikt, diabetes och hypofysit.
Hudtoxicitet
Biverkningskontroll
Utslag och klåda vanligt. Vitiligo förekommer.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
CNS påverkan
Biverkningskontroll
Huvudvärk. Perifer neuropati. Yrsel.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Smärta
Ledsmärta och muskelsmärta vanligt.
Perifera ödem
Perifera ödem vanligt.
Övrigt
Trötthet / fatigue vanligt. Feber.
Hjärttoxicitet
EKG
Myokardit fallrapporter.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Paklitaxel Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Kortikosteroid
Antihistamin
H2 antagonist
Premedicinering. Enligt FASS: Kortikosteroid, Antihistamin och H2-antagonist (Histamin-2-receptorantagonist). H2-antagonist har dock tagits bort i regiminstruktionerna, i studier har avsaknad av H2-antagonist ej visat sämre effekt.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Alopeci mycket vanligt. Nagel och hudförändringar förekommer.
Gastrointestinal påverkan
Illamående, kräkningar och diarré mycket vanligt. Stomatit vanligt.
Neuropati
Biverkningskontroll
Neuropati är vanligt, oftast mild, dock kan eventuellt dosjusteringsbehov föreligga, se FASS.
Hjärttoxicitet
EKG
Bradykardi förekommer. Myokardinfarkt och takykardi finns rapporterat. Hjärtsvikt sällsynt.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Måttlig till svår leverfunktionsnedsättning kan medföra ökad risk för biverkningar, framför allt myelosuppression.
Övrigt
Ledvärk och muskelsmärta mycket vanligt.
Extravasering
Gul
Kyla
Hyaluronidas
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Följ instruktion för kylbehandling, se extravaseringsdokument.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.

Traditionellt har kyla varit den specifika åtgärden vid extravasering av taxaner. Det finns nu uppgifter om att värme skulle kunna vara lika bra, med en teoribildning kring att taxaner är icke-DNA bindande (non-DNA binding agents) och därmed liknar vinkaalkaloider. Uppgifterna är dock vaga. Tills bättre fakta kring detta finns föreslås instruktionen för specifik behandling med kyla.
Interaktionsbenägen substans
Paklitaxel metaboliseras delvis via CYP2C8 och CYP3A4.
Avsaknad av läkemedelsinteraktionsstudie.
Samtidig administrering av hämmare av antingen CYP2C8 eller CYP3A4 med Paklitaxel skall medföra försiktighet då risk eventuellt finns för ökad toxicitet genom högre paklitaxel-exponering. (Exempel på hämmare av antingen CYP2C8 eller CYP3A4 är ketokonazol och andra imidazol-antimykotika, erytromycin, fluoxetin, gemfibrozil, klopidogrel, cimetidin, ritonavir, sakvinavir, indinavir och nelfinavir.)
Samtidig administrering av inducerare av antingen CYP2C8 eller CYP3A4 med Paklitaxel rekommenderas inte då risk finns för minskad effekt av Paklitaxel till följd av minskad Paklitaxel exponering. (Exempel på inducerare av antingen CYP2C8 eller CYP3A4 är rifampicin, karbamazepin, fenytoin, efavirenz, nevirapin.)
Vid administrering i kombination med cisplatin skall Paklitaxel ges före Cisplatin för att undvika risk för ökad myelosuppression som ses om Paklitaxel ges efter Cisplatin, se FASS.

Karboplatin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Antihistamin
Kortikosteroid
Överkänslighetsreaktioner finns. Riskökning vid många kurer.
Inom gynekologisk cancer riskökning efter >6 kurer eller vid reintroduktion efter paus. Överväg Extended karboplatin regim med förlängd infusionstid till 3 timmar samt upptrappande infusionshastighet och spädningsvätska 1000 ml. Se referens.
Överväg profylax med antihistamin och/eller kortikosteroider.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Njurfunktionsstörning förekommer men är vanligtvis inte dosbegränsande toxicitet, och uppvätskning behövs oftast inte. Försiktighet med nefrotoxiska läkemedel inkl aminoglykosider.
Neuropati
Biverkningskontroll
Perifer neuropati förekommer, oftast mild vid konventionella doser. Symtom mestadels beskrivet som parestesi och minskade djupa senreflexer. Ökad risk hos patienter >65 år och hos dem som tidigare behandlats med Cisplatin.
Hög emetogenicitet
Vid AUC 4 eller mer.
Extravasering
Gul
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Interaktionsbenägen substans
Karboplatin kan interagera med aluminium och bilda en svart fällning.
Samtidig administrering av vaccin mot Gula febern vid Karboplatinbehandling är kontraindicerad, risk för generaliserad vaccinsjukdom.
Samtidig administrering av levande försvagade vacciner vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej.
Samtidig administrering av Fenytoin eller Fosfenytoin vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej, risk för förvärrade kramper eller ökad risk för toxicitet.
Samtidig administrering av diuretika inklusive loopdiuretika och andra nefrotoxiska eller ototoxiska substanser vid Karboplatinbehandling ska ske med försiktighet, risk för ökad eller förvärrad toxicitet, se FASS.

Biverkningar för regimen

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Håravfall

Versionsförändringar

  1. Version: 1.4     2024-11-11
    Ändring till dosering baserad på kroppsvikt i enlighet med nya rutiner. Maxdos tillagd. Provtagning: ASAT bytt mot ALAT.

  2. Version: 1.3     2024-01-15
    Anvisningar för ordination: Ändrat situationstecknen

  3. Version: 1.2     2023-12-08
    Uppdaterat under anvisning för ordination om Karboplatin samt uppdaterat referens och länk.

  4. Version: 1.1     2022-10-13
    lagt till patientinformationen

  5. Version: 1.0     2022-10-12
    Regimen fastställdes