Antiemetika vuxen

Ett av målen med denna sammanställning av antiemetikariktlinjer är att alla patienter med cancersjukdom inom hematologi och onkologi som får intravenös eller peroral antitumoral behandling oavsett sjukdomsfas och målsättning, ska få en evidensbaserad antiemetikabehandling för att förebygga och behandla illamående och kräkning. Arbetet för nationell samordning av antiemetika sker nu i en öppen nationell arbetsgrupp i mycket nära samarbete med Nationella Regimbiblioteket under RCC samverkan. Syftet är att förbättra livskvalitet och ge en mer jämlik vård till patienter som får antitumoral behandling oavsett var i landet behandlingen ges. Effektiv profylax mot illamående och kräkning är det viktigaste sättet att förebygga fördröjt och betingat illamående.

Vi utgår från och rekommenderar det arbetssätt som de flesta praktiserar: Antiemetika ordineras primärt med ledning av planerad behandling, se sammanställning nedan. Man utgår primärt från de dagar den antitumorala behandlingen som är mest emetogen. På flera enheter kopplas antiemetikaförslagen direkt till den antitumorala behandlingen i ordinationssystemen, t.ex. cytobase eller cytodos. Sedan görs en riskbedömning som inkluderar eventuellt tidigare illamående (länk) och med ledning av den kan det bli aktuellt att modifiera antiemetikaordinationen. Detta kan en sjuksköterska göra om antiemetika finns som generell ordination eller det finns en personlig delegation. Detta avgörs av vederbörande verksamhetschef. Graden av ev illamående dokumenterar patienten i en Illamåendedagbok (bilaga 3) inte minst för att illamående under aktuell kur ingår i riskbedömningen inför nästa. På sikt kan given antitumoral och antiemetisk behandling, samt data från illamåendedagboken (PROM = Patient Related Outcome Measure) matas in i de olika kvalitetsregistren för framtida nationell verksamhetsutveckling. 

Sammanställningarna av rekommenderad antiemetika utgår från ASCO (American Society of Clinical Oncology) guidelines 2020, Antiemetics: ASCO Guideline Update. Den omfattar riktlinjer/guidelines för behandling av akut och fördröjt illamående, beroende på vilken emetogen grad/risk som den antitumorala regimen har. Denna risk för illamående har delats upp i hög, medel, låg eller minimal risk. I ASCO:s guidelines framgår att antracykliner (doxorubicin, epirubicin, daunorubicin och idarubicin) räknas som högemetogen cytostatika om de kombineras med cyklofosfamid. ASCO rekommenderar också rutinmässigt tillägg av olanzapin vid högemetogen cytostatikabehandling. Olanzapin är ett mycket effektivt antiemetikum men i högre dos kan sedering och muntorrhet bli uttalad. I Europa finns god erfarenhet av att ge lägre dos än i ASCO guidelines med bibehållen antiemetisk effekt. Vi har medvetet valt ta bort de 5-HT3-blockerare som inte används i Sverige. Man bör, där så är möjligt, ge perorala antiemetika.

Sammanställningen av ASCO guidelines stämmer inte helt överens med de riktlinjer som är praxis i Sverige men kan ses som ett stöd i den kliniska vardagen och kan ligga till grund för vidareutveckling av nationella riktlinjer.

Dexametason, som används mer internationellt, har bytts ut mot betametason som i större utsträckning används i Sverige. Det är notabelt att man i framför allt USA använder betydligt högre kortisondoser än vi av tradition gör i Sverige. Eftersom kortison ger ett flertal besvärliga och allvarliga biverkningar både akut och på sikt bör man sträva efter att ge lägsta möjliga effektiva dos mot illamående. Detta är för flertalet regimer i dagsläget 8 mg betametason po eller per iv dag 1, eventuellt följt av nedtrappning. Detta gäller dock inte regimer där högdos kortison ingår i själva regimen (t.ex. CHOP) eller när man behöver förebygga allergiska reaktioner, exempelvis vid behandling med taxaner eller karboplatin, då kortisondosen kan behöva vara högre.

Vid behandling över flera dagar och om högemetogena antitumorala läkemedel endast dag 1, ges antiemetika enligt ett lägre steg utifrån vilken emetogena grad den antitumorala behandlingen har resterande dagar.

Man bör vara uppmärksam på interaktioner mellan antiemetika och andra läkemedel. Men när det gäller interaktioner mellan antiemetika och antitumoral behandling bör man vara mer tillåtande då det kan vara av värde att patienten klarar av att genomföra sin antitumorala behandling med önskad respons.

Metoklopramid kan ha en additiv effekt till neuroleptika med avseende på extrapyramidala störningar. Var uppmärksam på extrapyramidala biverkningar av metoklopramid vid samtidig behandling med olanzapin (skakningar, svårigheter med att hålla bestick, mugg, osv, ökad tonus i muskler, rörelsestörningar).

Vi har valt att inte beskriva alternativa behandlingsmetoder såsom akupunktur, akupressur, ingefära, cannabis och andra komplementära eller alternativa metoder i samband med antitumoral behandling. Detta på grund av att det saknas publicerade artiklar, evidens och att de därför inte kan rekommenderas som behandlingsmetoder mot illamående vid antitumoral behandling.

Denna version av stöddokumentet fastställdes i Regionala cancercentrum i samverkan 2024-08-20.

Tabell 1. Tidigare versioner av stöddokumentet

Tidigare stöddokument publiceras inte men kan begäras ut från Regionala cancercentrum, info@cancercentrum.se.

Stöddokumentet har utökats med:

• Kapitel om antiemetika vid oral antitumoral behandling.
• Bilagor:
  3. Illamåendedagbok
  4. Olika typer av behandlingsutlöst illamående
  5. Snabbguide – en orientering i tillgängliga antiemetikapreparat.

Tabell 2. Behandling av akut och fördröjt illamående vid hög emetogen risk (> 90 %)

Tabell 3. Behandling av akut och fördröjt illamående vid medelemetogen risk (> 30–90 % risk)

Tabell 4. Behandling av akut och fördröjt illamående vid låg risk (< 30 % risk)

Tabell 5. Behandling av akut och fördröjt illamående vid minimal risk (< 10 % risk)

Oral antitumoral behandling kan ges i samma kur som intravenös behandling men kan också ges som singelbehandling. Emetogen risk enligt nedan baseras på singelbehandling. Den primära ordinationen av antiemetika skall alltid baseras på de dagar de mest emetogena substanserna ges, oavsett om de ges intravenöst eller peroralt.

Tabell 6. Vid peroral antitumoralbehandling. Illamående vid medel/hög emetogen risk (> 30 % risk)

Tabell 7. Vid peroral antitumoralbehandling. Illamående vid minimal/låg emetogen risk (< 30 % risk)

Tabell 8. Läkemedel utan emetogen gradering i ASCO

Arbetsgrupp som leder arbetet och skriver texter till stöddokumentet:

Maria Karlman*, sjuksköterska onkologi, Skaraborgs sjukhus, Lidköping

Herman Nilsson-Ehle**, överläkare hematologi,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Lena Solitander**, sjuksköterska onkologi,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Maarit Anttila Eriksson***, sjuksköterska onkologi,
Akademiska sjukhuset, Uppsala

Åsa Edlund, sjuksköterska onkologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Medlemmar med ursprung från Nationella regimbibliotekets referensgrupp, för förankring och remissutskick:

Anne Hiselius, apotekare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Annika Backström, sjuksköterska hematologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Annika Backström, sjuksköterska hematologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Britt Andersson, sjuksköterska onkologi, Linköping

Carina Jakobsson, sjuksköterska onkologi, Varbergs sjukhus

Cecilia Chen Hallberg, sjuksköterska onkologi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Hans Hagberg, läkare onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Josefin Emanuelsson, sjuksköterska onkologi, Länssjukhuset Kalmar

Lina Holmberg, sjuksköterska onkologi, Linköpings universitetssjukhus

Louise Häger Tibell, läkare onkologi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Maria Petersson, sjuksköterska onkologi, Länssjukhuset, Kalmar

Ronny Öhman, läkare lungmedicin, Skånes universitetssjukhus, Lund

Sölvi Vejby, sjuksköterska hematologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Tomas Kjällman, sjuksköterska onkologi, Länssjukhuset, Kalmar

Ulrika Landin, receptarie, Regionalt cancercentrum syd

Ulrika Sidorson, sjuksköterska onkologi, Linköpings universitetssjukhus

Åsa Jonforsen, läkare onkologi, Västmanlands sjukhus

* Arbetsgruppens sammankallande.

** Författare bilaga 4.

*** Författare bilaga 5.

Följande personer medverkade till den föregående versionen av stöddokumentet:

Ann-Catrin Hultman, sjuksköterska onkologi, Länssjukhuset Ryhov Jönköping

Ann-Sofie Fyhr, apotekare, Regionalt cancercentrum syd

Emma Larsson, sjuksköterska onkologi, Länssjukhuset Kalmar

Gustav Ullenhag, läkare onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Martin Erlanson, läkare onkologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Sofia Hornegård, sjuksköterska onkologi, Gävle sjukhus

Stina Söderlund, läkare hematologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Medlemmar i arbetsgruppen som leder arbetet och skriver texter till stöddokumentet har inga pågående uppdrag som skulle kunna innebära jäv. Kopior av gruppens jävsdeklarationer går att få från Regionalt cancercentrum Syd.

Version 1.0 av stöddokumentet förankrades och fastställdes i Nationella regimbibliotekets referensgrupp. Därefter har mindre ändringar och rättningar gjorts för att uppdatera bl.a. läkemedelslistor i version 1,1 och 1.2. Version 2.0 har remissbehandlats i den större arbetsgruppen och fastställts i RCC i samverkan.

Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, Bohlke K, Barbour SY, Clark-Snow RA, et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(24):2782-97.

Celio L, Cortinovis D, Cogoni AA, Cavanna L, Martelli O, Carnio S, et al. Dexamethasone-Sparing Regimens with Oral Netupitant and Palonosetron for the Prevention of Emesis Caused by High-Dose Cisplatin: A Randomized Noninferiority Study. Oncologist. 2021;26(10):e1854-e61.

Di Renzo N, Musso M, Scime R, Cupri A, Perrone T, De Risi C, et al. Efficacy and safety of netupitant/palonosetron combination (NEPA) in preventing nausea and vomiting in non-Hodgkin's lymphoma patients undergoing to chemomobilization before autologous stem cell transplantation. Support Care Cancer. 2022;30(2):1521-7.

Grant RC, Rotstein C, Liu G, Forbes L, Vu K, Lee R, et al. Reducing dexamethasone antiemetic prophylaxis during the COVID-19 pandemic: recommendations from Ontario, Canada. Support Care Cancer. 2020;28(10):5031-6.

Pan EY, Merl MY, Lin K. The impact of corticosteroid use during anti-PD1 treatment. J Oncol Pharm Pract. 2020;26(4):814-22.

Saudemont G, Prod'Homme C, Da Silva A, Villet S, Reich M, Penel N, et al. The use of olanzapine as an antiemetic in palliative medicine: a systematic review of the literature. BMC Palliat Care. 2020;19(1):56.

Wang DY, Chen Y, Zhang Y, Shen YQ. The Balance Between the Effectiveness and Safety for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting of Different Doses of Olanzapine (10 mg Versus 5 mg): A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 2021;11:705866.

Yamamoto S, Iihara H, Uozumi R, Kawazoe H, Tanaka K, Fujita Y, et al. Efficacy and safety of 5 mg olanzapine for nausea and vomiting management in cancer patients receiving carboplatin: integrated study of three prospective multicenter phase II trials. BMC Cancer. 2021;21(1):832.

Använd dokumentet inför den första behandlingen med cytostatika, för att få ett underlag för en första bedömning om patientens behov av antiemetika. En patient som fått för lite antiemetika och mått illa efter första behandlingen har mycket stor risk att drabbas av betingat illamående, därför är det viktigt att redan från start ge så god/optimal antiemetisk behandling som möjligt.

Kom ihåg! Det kan finnas flera orsaker till att vald antiemetikabehandling inte hjälper mot illamåendet, flera faktorer som man behöver ta hänsyn till i en sammanfattande bedömning. De kan också behöva utredas och behandlas. Se exempel på baksidan/sista sidan av detta dokument.

OBS! Anamnes på högt alkoholintag minskar risken för illamående vilket gör att man kan minska antiemetikanivån med 1-2 steg.

Andra möjliga orsaker till illamående

Det kan finnas flera orsaker till att vald antiemetikabehandling inte hjälper mot illamåendet. Dessa behöver utredas och behandlas och tas hänsyn till i en sammanfattande bedömning.

Förslag på antiemetikaregimer/steg
(Vid förändrad emetogenicitet kurdygnen kan stegen variera under behandlingsdygnen)

Sammanfattning:

Vid behandling på 4-5 dagar och om högemetogena antitumorala läkemedel endast dag 1 ges antiemetika enligt ett lägre steg utifrån vilken emetogena grad cytostatikan har från dag 4.

Kortison ges inte om högdos kortison ingår i regimen (t.ex. CHOP). Kortisondosen kan minskas om kortison ingår i premedicinering av annat skäl (t.ex. för att förebygga infusionsrelaterade reaktioner).

Kortisondosen kan trappas ned tidigare om det inte är medel/högemetogent hela behandlingstiden alternativt använda steg för 1-2 dagarsbehandling.

(Vid behandling med emetogena läkemedel under 1 dag)

Kommentar
Om möjligt avsluta Betametason tidigare i de förslag där betametason ges dagarna efter behandling.
*Olanzapin – kan bytas ut mot metoklopramid 10 mg x 1-3 på steg 1-4.
**Netupitant/palonsetron ersätts med: fosaprepitant + palonsetron om det skall ges intravenöst
***Palonsetron ges 250 mikrogram om det ska ges iv.
****Aprepitant ersätts med fosaprepitant om det skall ges intravenöst. Undvik om möjligt aprepitant vid irinotekan-behandling p.g.a. interaktion.

(Vid behandling med emetogena läkemedel under 2 dagar)

Kommentar
Om möjligt avsluta betametason tidigare i de förslag där betametason ges dagarna efter behandling.
*Olanzapin – kan bytas ut mot metoklopramid 10 mg x 1-3 på steg 1-4.
**Netupitant/palonsetron ersätts med: fosaprepitant + palonsetron om det skall ges intravenöst
***Palonsetron ges 250 mikrogram om det ska ges iv.
****Aprepitant ersätts med fosaprepitant om det skall ges intravenöst. Undvik om möjligt aprepitant vid irinotekan-behandling p.g.a. interaktion.

(Vid behandling med emetogena läkemedel under 3 dagar)

Kommentar
Om möjligt avsluta betametason tidigare i de förslag där betametason ges dagarna efter behandling.
*Olanzapin – kan bytas ut mot metoklopramid 10 mg x1-3 på steg 1-4.
**Netupitant/palonsetron ersätts med: fosaprepitant + palonsetron om det skall ges intravenöst
***Palonsetron ges 250 mikrogram om det ska ges iv.
****Aprepitant ersätts med fosaprepitant om det skall ges intravenöst. Undvik om möjligt aprepitant vid irinotekan-behandling p.g.a. interaktion.

Kommentar
Om möjligt avsluta betametason tidigare i de förslag där betametason ges dagarna efter behandling.
*Olanzapin – kan bytas ut mot metoklopramid 10 mg x 1-3 på steg 1-4.
**Netupitant/palonsetron ersätts med: fosaprepitant + palonsetron om det skall ges intravenöst
***Palonsetron ges 250 mikrogram om det ska ges iv.
****Aprepitant ersätts med fosaprepitant om det skall ges intravenöst. Undvik om möjligt aprepitant vid irinotekan-behandling p.g.a. interaktion.

Kommentar
Om möjligt avsluta betametason tidigare i de förslag där betametason ges dagarna efter behandling
*Olanzapin – kan bytas ut mot metoklopramid 10 mg x 1-3 på steg 1-4.
**Netupitant/palonsetron ersätts med: fosaprepitant + palonsetron om det skall ges intravenöst
***Palonsetron ges 250 mikrogram om det ska ges iv.
****Aprepitant ersätts med fosaprepitant om det skall ges intravenöst. Undvik om möjligt aprepitant vid irinotekan-behandling p.g.a. interaktion.

Bilaga 3 - Illamåendedagbok (pdf, nytt fönster)

Akut illamående

Uppkommer inom 24 timmar efter given cytostatika. Det orsakas huvudsakligen av en cytostatika-betingad serotoninfrisättning från celler i tarmslemhinnan vilken i sin tur leder till en stimulering av 5-HT3-receptorer. Via vagusnerven sker därefter en aktivering av kräkcentrum i hjärnstammen (1-4).

Fördröjt illamående

Uppträder > 24 h efter given cytostatika och varierar med olika typer av cytostatika. Detta illamående är ofta underrapporterat men kan enkelt klarläggas med illamåendedagboken (länk till dagbok). Fördröjt illamående ska undvikas då det kan leda till betingat illamående.

Orsaken är mindre klarlagd, men substans P som är en signalsubstans tros vara av betydelse. Substans P återfinns i gastrointestinalkanalen och i CNS (centrala nervsystemet), och binds till neurokinin NK-1 receptorn vilket i sin tur inducerar illamående (1-4). Störningar av mag-tarmkanalens motilitet och skador på blodhjärnbarriären kan också vara bidragande orsaker (3-5). 

Betingat illamående

Betingat illamående uppstår inte i direkt anslutning till antitumoral behandling utan beror på inlärning/betingning. Det utlöses av yttre faktorer som förknippas med cytostatikabehandlingen, till exempel resan till sjukhuset, byggnader, sjukhuspersonal, lukter och mat (6). I studier publicerade 2015 och 2016 förekom betingat illamående hos c:a 14% (7), kräkning hos 1,2 - 2,3% (8). Betingat illamående och kräkning sänker livskvalitén oberoende av ålder, kön, allmäntillstånd och psykisk stress (9).

Riskfaktorer för betingat illamående

Avgörande risk för betingat illamående och kräkning är tidigare otillräcklig antiemetisk behandling och risken ökar med antalet cytostatikakurer. Senare studier poängterar vikten av att patienten redan från början får så effektiv förebyggande antiemetisk behandling som möjligt av både akut och fördröjt illamående (5, 6). Initial rädsla eller tron att få illamående är också en riskfaktor för betingat illamående (10, 11). Bra information till patienten om att vi effektivt kan förebygga illamående (att 70–75 % av patienterna har komplett respons på antiemetika-behandlingen) minskar risken avsevärt och bidrar även till att patienten följer antiemetika ordinationen i högre utsträckning. Det är viktigt att patienten dokumenterar (i t.ex. illamåendedagbok eller via 1177/Min vårdplan) vilka antiemetika som tagits samt ev. illamående eller kräkning. Vid genombrotts-illamående trots optimal antiemetika enligt stöddokumentet görs en grundlig bedömning av andra tänkbara orsaker till illamåendet än den antitumorala behandlingen. Antiemetikabehandlingen kan då kompletteras. Utöver kemoterapi-utlöst illamående är krisreaktion, sänkt stämningsläge, stress och nedsatt förmåga att hantera situationen kända riskfaktorer (12).

Behandling av betingat illamående

Psykologiska behandlingsmetoder (13-15), hypnos (16), kryobehandling av munhålan (17) har haft god effekt mot betingat illamående, liksom lorazepam (18-20). Denna bensodiazepin är starkt beroendeframkallande, varför den skall ges under så kort och definierad period som möjligt. Den är helt olämplig till patienter med missbruksproblematik (alkohol, droger). Data saknas f.n. avseende effekten av olanzapin vid etablerat betingat illamående. 

Referenser

1. Hesketh PJ, Van Belle S, Aapro M, Tattersall FD, Naylor RJ, Hargreaves R, et al. Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists. Eur J Cancer. 2003;39(8):1074-80.
2. Hesketh PJ. Potential role of the NK1 receptor antagonists in chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2001;9(5):350-4.
3. Andrews PL, Naylor RJ, Joss RA. Neuropharmacology of emesis and its relevance to anti-emetic therapy. Consensus and controversies. Support Care Cancer. 1998;6(3):197-203.
4. Jordan K, Kasper C, Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer. 2005;41(2):199-205.
5. Roila F, Donati D, Tamberi S, Margutti G. Delayed emesis: incidence, pattern, prognostic factors and optimal treatment. Support Care Cancer. 2002;10(2):88-95.
6. Dupuis LL, Roscoe JA, Olver I, Aapro M, Molassiotis A. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Anticipatory nausea and vomiting in children and adults receiving chemotherapy. Support Care Cancer. 2017;25(1):317-21.
7. Molassiotis A, Lee PH, Burke TA, Dicato M, Gascon P, Roila F, et al. Anticipatory Nausea, Risk Factors, and Its Impact on Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Results From the Pan European Emesis Registry Study. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):987-93.
8. Chan A, Kim HK, Hsieh RK, Yu S, de Lima Lopes G, Jr., Su WC, et al. Incidence and predictors of anticipatory nausea and vomiting in Asia Pacific clinical practice--a longitudinal analysis. Support Care Cancer. 2015;23(1):283-91.
9. Akechi T, Okuyama T, Endo C, Sagawa R, Uchida M, Nakaguchi T, et al. Anticipatory nausea among ambulatory cancer patients undergoing chemotherapy: prevalence, associated factors, and impact on quality of life. Cancer Sci. 2010;101(12):2596-600.
10. Montgomery GH, Tomoyasu N, Bovbjerg DH, Andrykowski MA, Currie VE, Jacobsen PB, et al. Patients' pretreatment expectations of chemotherapy-related nausea are an independent predictor of anticipatory nausea. Ann Behav Med. 1998;20(2):104-9.
11. Hickok JT, Roscoe JA, Morrow GR. The role of patients' expectations in the development of anticipatory nausea related to chemotherapy for cancer. J Pain Symptom Manage. 2001;22(4):843-50.
12. Pickett M. Determinants of anticipatory nausea and anticipatory vomiting in adults receiving cancer chemotherapy. Cancer Nurs. 1991;14(6):334-43.
13. Hunter JJ, Maunder RG, Sui D, Esplen MJ, Chaoul A, Fisch MJ, et al. A randomized trial of nurse-administered behavioral interventions to manage anticipatory nausea and vomiting in chemotherapy. Cancer Med. 2020;9(5):1733-40.
14. Morrow GR, Rosenthal SN. Models, mechanisms and management of anticipatory nausea and emesis. Oncology. 1996;53 Suppl 1:4-7.
15. Figueroa-Moseley C, Jean-Pierre P, Roscoe JA, Ryan JL, Kohli S, Palesh OG, et al. Behavioral interventions in treating anticipatory nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(1):44-50.
16. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in the treatment of anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy. Oncology. 2000;59(2):100-4.
17. Kurt B, Kapucu S, Cakmak Oksuzoglu BO. Effects of Oral Cryotherapy on Anticipatory, and Acute Nausea and Vomiting in Patients With Breast Cancer Undergoing Adjuvant Chemotherapy: A Randomized Controlled Clinical Trial. Clin Breast Cancer. 2024;24(2):112-21.
18. Bishop JF, Olver IN, Wolf MM, Matthews JP, Long M, Bingham J, et al. Lorazepam: a randomized, double-blind, crossover study of a new antiemetic in patients receiving cytotoxic chemotherapy and prochlorperazine. J Clin Oncol. 1984;2(6):691-5.
19. James A, Nair MM, Abraham DS, Kovoor JS, Jose WM, Reghu R. Effect of Lorazepam in Reducing Psychological Distress and Anticipatory Nausea and Vomiting in Patients Undergoing Chemotherapy. J Pharmacol Pharmacother. 2017;8(3):112-5.
20. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32658626). Malik IA, Khan WA, Qazilbash M, Ata E, Butt A, Khan MA. Clinical efficacy of lorazepam in prophylaxis of anticipatory, acute, and delayed nausea and vomiting induced by high doses of cisplatin. A prospective randomized trial. Am J Clin Oncol. 1995;18(2):170-5

Bilaga 5 - Antiemetikabehandling, snabbguide läkemedel (pdf, nytt fönster)