Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Nivolumab | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
4,5 mg/kg | kroppsvikt | 360 mg | 30 min. | |
| 2. Ipilimumab | Intravenös infusion |
50 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
1 mg/kg | kroppsvikt | 30 min. | ||
| 3. Pemetrexed | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
500 mg/m² | kroppsyta | 10 min. | ||
| 4. Karboplatin | Intravenös infusion |
250 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
5 x(GFR + 25) mg | njurfunktion (AUC Calvert) | 30 min. |
Denna regim ges endast som en kur. Dag 43 fortsätter man med Ipilimumab-Nivolumab-regimen, kurintervall 42 dagar (se lungcancer).
Alternativ dosering för Nivolumab är 360 mg standarddos var 3:e vecka.
Provtagning för immunrelaterade biverkningar minst månadsvis.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Njurclearence (Cystatin C, Iohexol-kreatininclearence eller motsvarande)
Amylas, CRP, glukos
Endokrin: Kortisol, ACTH
Hjärta: Troponin (TnT eller Tnl), NT-proBNP. EKG enligt individuell bedömning.
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Villkor och kontroller för administration
Pemetrexed: Kontrollera att patienten har tagit/ fått sin premedicinering.
Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. (Nivolumab, Ipilimumab)
Ta blodtryck och puls.
Använd separata infusionspåsar och filter för varje infusion.
Nivolumab - Använd inbyggt eller monterat filter (0,2 - 1,2 mikrometer).
Ipilimumab - Använd inbyggt eller monterat filter (0,2 - 1,2 mikrometer).
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Anvisningar för ordination
Läkarbesök/kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer.
Dessa prover tas var 3:e vecka:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK. - För behandlingstart- neutrofila>1,5; TPK >100 LPK>2
Elektrolytstatus: Na, K, Kalcium, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Endokrin: Kortisol, ACTH
Troponin (TnT eller TnI)
NT-proBNP
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.
Kontroller hjärta:
Troponin (TnT eller TnI), NT-proBNP.
Kontroll var 3:e vecka under de första 12 veckorna.
Om NT-proBNP > 500 ng/l från baslinjevärde, bör patienten remitteras för kardiologisk bedömning.
Om värdena stiger, men ligger under de ovanstående, bör kontroller ske oftare.
EKG enligt individuell bedömning.
Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande).
Karboplatin - Calverts formel: AUC x (GFR+25), använd okorrigerat GFR-värde. Ger totaldos.
Cockcroft-Gault formel bör inte användas vid BMI på 25 eller högre. GFR värde över 125 ml/min bör inte användas. Maxdos vid AUC 5 är 750 mg.
Pemetrexed - För att minska toxicitet ska behandling ske med:
Folsyra ges peroralt, dos 400-500 mikrog/dag (t.ex. Folacin), minst 5 dagar före start av Pemetrexed, under hela behandlingsperioden samt t o m 3 veckor efter sista behandlingen.
Vitamin B12 ges intramuskulärt, dos 1000 mikrogram (Hydroxokobalamin). Ges under veckan före första behandlingsdag med Pemetrexed.
Betametason mot hudtoxicitet:
Dagen före behandling, behandlingsdagen samt dagen efter behandlingen ges Betapred 8 tabletter = 4 mg morgon och kväll, totalt 24 mg.
NSAID och salicylpreparat skall undvikas 2 dagar före t o m 2 dagar efter Pemetrexed.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS.
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.
Dosjustering rekommendation
Nivolumab och Ipilimumab: Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS (FASS-Yervoy)
Hematologisk toxicitet
Pemetrexed-Karboplatin: NADIR-värde för leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - ge nästa kur med 80 % av doserna för båda läkemedlen.
Pemetrexed:
Om grad 3-4 toxicitet exempelvis mukosit, vårdkrävande diarré mm dosreduceras fortsättningsvis till 75%.
Om grad 3-4 neurotoxicitet avsluta Pemetrexed.
Övrig information
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.
Referenser
- Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare
-
First-line nivolumab plus ipilimumab combined with two cycles of chemotherapy in patients withe non-small-cell lung cancer
First-line nivolumab plus ipilimumab combined with two cycles of chemotherapy in patients withe non-small-cell lung cancer... Luis Paz-Ares et al. Lancet Oncology- January 2021
Biverkningar
Nivolumab Intravenös infusion
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Ipilimumab Intravenös infusion
Loperamid
Kortikosteroid
Myokardit har rapporterats vid kombination av ipilimumab och nivolumab. Uppehåll med behandling med ipilimumab och eventuell kortikosteroidbehandling, se FASS.
Serös näthinneavlossning har rapporterats, både vid monoterapi och kombination med nivolumab.
Temporär synförlust har rapporterats vid ipilimumab relaterad okulär inflammation, både vid monoterapi och kombination med nivolumab.
Pemetrexed Intravenös infusion
Vitamin B12
Folsyra 350-1000 mikrogram peroralt dagligen, minst 5 doser veckan före första behandlingsdag pemetrexed och minst tom 21 dagar (3 v) efter sista behandlingsdag pemetrexed.
Kobalamin (hydroxykobalamin) 1000 mikrogram intramuskulärt. Första dos under veckan före första behandlingsdag pemetrexed. Därefter en gång var nionde vecka och kan då ges samma dag som pemetrexed. Om kobalamin ges peroralt sedan tidigare av substitutionsskäl, kan peroral dos (cyanokobalamin) 1 mg dagligen fortsätta istället för byte till intramuskulär dos.
Vid hematologisk toxicitet trots skydd: Följ dosjusteringsrekommendation och/eller skjut upp nästa dos.
Karboplatin Intravenös infusion
Kortikosteroid
Inom gynekologisk cancer riskökning efter >6 kurer eller vid reintroduktion efter paus. Överväg Extended karboplatin regim med förlängd infusionstid till 3 timmar samt upptrappande infusionshastighet och spädningsvätska 1000 ml. Se referens.
Överväg profylax med antihistamin och/eller kortikosteroider.
Samtidig administrering av vaccin mot Gula febern vid Karboplatinbehandling är kontraindicerad, risk för generaliserad vaccinsjukdom.
Samtidig administrering av levande försvagade vacciner vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej.
Samtidig administrering av Fenytoin eller Fosfenytoin vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej, risk för förvärrade kramper eller ökad risk för toxicitet.
Samtidig administrering av diuretika inklusive loopdiuretika och andra nefrotoxiska eller ototoxiska substanser vid Karboplatinbehandling ska ske med försiktighet, risk för ökad eller förvärrad toxicitet, se FASS.
Versionsförändringar
-
Version: 1.9 2024-10-18
Förtydligat behandlingsöversikten. Provtagning: tagit bort ASAT. Ändrat till viktbaserad dosering av Nivolimab -
Version: 1.8 2023-07-10
tog bort kommentar -
Version: 1.7 2023-07-10
Lagt till kommentar administrationschema. -
Version: 1.6 2022-10-07
Justerat referenslänk till senaste version. -
Version: 1.5 2022-06-29
Om NT-proBNP > 500 ng/l från baslinjevärde bör patienten remitteras för kardiologisk bedömning. Lagt till "från baslinjevärde". -
Version: 1.4 2022-05-19
Justerat under kontroller hjärta. -
Version: 1.3 2021-09-30
Administrationsschemat- Länkat kommentar -
Version: 1.2 2021-05-03
Ändrat i administrationsschemat. Nivolumab ges före Ipilimumab dag 1. -
Version: 1.1 2021-04-09
Patientinfo tillagd -
Version: 1.0 2021-03-19
Regimen fastställdes