Behandlingsavsikt: Neoadjuvant
Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Nivolumab | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
4,5 mg/kg | kroppsvikt | 360 mg | 30 min. | |
| 2. Pemetrexed | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
500 mg/m² | kroppsyta | 10 min. | ||
| 3. Karboplatin | Intravenös infusion |
250 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
5 x(GFR + 25) mg | njurfunktion (AUC Calvert) | 30 min. |
Behandlingsöversikt:
Används till patienter med nedsatt tolerans för Cisplatin. Ges i 3 kurer före kirurgi.
Alternativ dosering för Nivolumab är 360 mg standarddos var 3:e vecka.
Provtagning för immunrelaterade biverkningar minst månadsvis.
Alternativ dosering för Nivolumab är 360 mg standarddos var 3:e vecka.
Provtagning för immunrelaterade biverkningar minst månadsvis.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Baslinjeprover:Blodstatus: Hemoglobin, leukocyter, neutrofila, trombocyter
Elstatus: Kreatinin, kalium, natrium, kalcium
Leverprover: ALAT, alkaliskt fosfatas, bilirubin, LD, albumin, (pancreas-)amylas
Tyroideaprover: TSH, fritt T4
CRP
B-glukos
njurclearance (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande)
Villkor och kontroller för administration
Pemetrexed: Kontrollera att patienten har tagit/ fått sin premedicinering.Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. (Nivolumab)
Ta blodtryck och puls.
Använd separata infusionspåsar och filter för varje infusion.
Nivolumab - Använd inbyggt eller monterat filter (0,2 - 1,2 mikrometer).
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Anvisningar för ordination
Baslinjeprover inför varje behandling.För behandlingsstart neutrofila >1,5, TPK >100 och LPK >2,0.
Karboplatin: Dosering av totaldos enligt Calverts formel: AUC x (GFR+25). Använd absolut värde = okorrigerat GFR (ml/min). För estimering av eGFR och konvertering från relativt värde = korrigerad GFR (ml/min/1.73m2) till okorrigerat GFR, använd kalkylator på https://egfr.se/ För utförliga anvisningar se "basfakta om läkemedel" för Karboplatin.
Pemetrexed - För att minska toxicitet ska behandling ske med:
Folsyra peroralt, dos 400-500 mikrog/dag, minst 5 dagar före start av Pemetrexed, under hela behandlingsperioden samt t o m 3 veckor efter sista behandlingen.
Vitamin B12 (hydroxykobalamin) intramuskulärt, dos 1000 mikrogram. Första dos under veckan före första behandlingsdag Pemetrexed. Därefter en gång var nionde vecka och kan då ges samma dag som Pemetrexed. Om vitamin B12 ges peroralt sedan tidigare av substitutionsskäl, kan peroral dos (cyanokobalamin) 1 mg dagligen fortsätta istället för byte till intramuskulär dos.
NSAID och salicylpreparat skall undvikas 2 dagar före t o m 2 dagar efter Pemetrexed.
Betametason mot hudtoxicitet:
dagen före behandling, behandlingsdagen samt dagen efter behandlingen ges Betapred 8 tabletter = 4 mg morgon och kväll, totalt 24 mg.
Nivolumab - Vid misstanke om endokrin toxicitet kontrolleras även: ACTH, kortisol (med fördel kl 8 på morgonen), FSH, LH, estradiol (kvinnor)
Efter behandlingens avslutande kontrolleras baslinjeprover 1ggr/månaden under 6 månader.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS.
Dosjustering rekommendation
Nivolumab: Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASSHematologisk toxicitet
Pemetrexed-Karboplatin: NADIR-värde för leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - ge nästa kur med 80 % av doserna för båda läkemedlen.
Pemetrexed:
Om grad 3-4 toxicitet exempelvis mukosit, vårdkrävande diarré mm dosreduceras fortsättningsvis till 75%.
Om grad 3-4 neurotoxicitet avsluta Pemetrexed.
Antiemetika
Förslag enligt stöddokument: Steg 7.
Obs! Undvik dubbel dos kortison. Om flera kortisondoser ingår (som premedicinering, antiemetikaregim eller ingående i regimen på annat sätt) välj den högsta av de olika doserna.
Obs! Undvik dubbel dos kortison. Om flera kortisondoser ingår (som premedicinering, antiemetikaregim eller ingående i regimen på annat sätt) välj den högsta av de olika doserna.
Övrig information
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.Referenser
Biverkningar
Nivolumab Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt
Observera att biverkningar generellt kan uppstå sent, även efter behandlingsavslut.
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Puls
Akutberedskap
Blodtryck
Infusionsrelaterad reaktion förekommer.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Neutropeni.
Andningsvägar
Biverkningskontroll
Kortikosteroid
Andnöd och hosta vanligt. Övre luftvägsinfektion och lunginflammation förekommer. Pneumonit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, utred vid misstanke, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Kortikosteroid
Illamående, kräkning, diarré, förstoppning, buksmärtor och nedsatt aptit vanligt. Kolit och pankreatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Kortikosteroid
Förhöjda levervärden vanligt. Hepatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Hudtoxicitet
Biverkningskontroll
Kortikosteroid
Utslag och klåda vanligt. Vitiligo förekommer.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
Endokrinologi
Elektrolyter
Kortikosteroid
Tyroidea
Immunrelaterade endokrinopatier. Hyponatremi, hypo- och hyperkalemi, hypo- och hyperkalcemi och hypomagnesemi. Sköldkörtelfunktionsrubbningar förekommer. Hyperglykemi. Enstaka fall av binjurebarksvikt, diabetes och hypofysit.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Kortikosteroid
Nefrit i enstaka fall, kan uppstå sent i behandling, följ njurfunktion. Eventuellt kortikosteroidbehandling, se FASS.
CNS påverkan
Huvudvärk. Perifer neuropati. Yrsel.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Smärta
Ledsmärta och muskelsmärta vanligt.
Perifera ödem
Perifera ödem vanligt.
Övrigt
Trötthet / fatigue vanligt. Feber.
Hjärttoxicitet
EKG
Kortikosteroid
Takykardi och arytmier förekommer. Myokardit sällsynt, men utred vid hjärtsymtom eller hjärt-lungsymtom, eventuell kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Ögonpåverkan
Uveit och dimsyn finns rapporterat.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Pemetrexed Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
CAVE NSAID
NSAID och salicylsyrapreparat i höga doser skall undvikas 2 dagar före t.o.m. 2 dagar efter behandlingsdag med pemetrexed p.g.a. risk för ökade biverkningar hos patienter med lätt till måttlig njurinsufficiens.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Folsyra
Vitamin B12
Vitamin B12
Folsyra och Kobalamin (Vitamin B12) skall ges som skydd.
Folsyra 350-1000 mikrogram peroralt dagligen, minst 5 doser veckan före första behandlingsdag pemetrexed och minst tom 21 dagar (3 v) efter sista behandlingsdag pemetrexed.
Kobalamin (hydroxykobalamin) 1000 mikrogram intramuskulärt. Första dos under veckan före första behandlingsdag pemetrexed. Därefter en gång var nionde vecka och kan då ges samma dag som pemetrexed. Om kobalamin ges peroralt sedan tidigare av substitutionsskäl, kan peroral dos (cyanokobalamin) 1 mg dagligen fortsätta istället för byte till intramuskulär dos.
Vid hematologisk toxicitet trots skydd: Följ dosjusteringsrekommendation och/eller skjut upp nästa dos.
Folsyra 350-1000 mikrogram peroralt dagligen, minst 5 doser veckan före första behandlingsdag pemetrexed och minst tom 21 dagar (3 v) efter sista behandlingsdag pemetrexed.
Kobalamin (hydroxykobalamin) 1000 mikrogram intramuskulärt. Första dos under veckan före första behandlingsdag pemetrexed. Därefter en gång var nionde vecka och kan då ges samma dag som pemetrexed. Om kobalamin ges peroralt sedan tidigare av substitutionsskäl, kan peroral dos (cyanokobalamin) 1 mg dagligen fortsätta istället för byte till intramuskulär dos.
Vid hematologisk toxicitet trots skydd: Följ dosjusteringsrekommendation och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Biverkningskontroll
Kortikosteroid
Hudreaktioner vanliga. Förbehandling med kortison minskar förekomst.
Njurtoxicitet
Data otillräckliga för användning vid kreatininclearence under 45 ml/min, se FASS.
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).
Karboplatin Intravenös infusion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Blodtryck
Akutberedskap
Puls
Antihistamin
Kortikosteroid
Kortikosteroid
Överkänslighetsreaktioner finns. Riskökning vid många kurer.
Inom gynekologisk cancer riskökning efter >6 kurer eller vid reintroduktion efter paus. Överväg Extended karboplatin regim med förlängd infusionstid till 3 timmar samt upptrappande infusionshastighet och spädningsvätska 1000 ml. Se referens.
Överväg profylax med antihistamin och/eller kortikosteroider.
Inom gynekologisk cancer riskökning efter >6 kurer eller vid reintroduktion efter paus. Överväg Extended karboplatin regim med förlängd infusionstid till 3 timmar samt upptrappande infusionshastighet och spädningsvätska 1000 ml. Se referens.
Överväg profylax med antihistamin och/eller kortikosteroider.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Njurfunktionsstörning förekommer men är vanligtvis inte dosbegränsande toxicitet, och uppvätskning behövs oftast inte. Försiktighet med nefrotoxiska läkemedel inkl aminoglykosider.
Neuropati
Biverkningskontroll
Perifer neuropati förekommer, oftast mild vid konventionella doser. Symtom mestadels beskrivet som parestesi och minskade djupa senreflexer. Ökad risk hos patienter >65 år och hos dem som tidigare behandlats med Cisplatin.
Hög emetogenicitet
Vid AUC 4 eller mer.
Extravasering
Gul
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Interaktionsbenägen substans
Karboplatin kan interagera med aluminium och bilda en svart fällning.
Samtidig administrering av vaccin mot Gula febern vid Karboplatinbehandling är kontraindicerad, risk för generaliserad vaccinsjukdom.
Samtidig administrering av levande försvagade vacciner vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej.
Samtidig administrering av Fenytoin eller Fosfenytoin vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej, risk för förvärrade kramper eller ökad risk för toxicitet.
Samtidig administrering av diuretika inklusive loopdiuretika och andra nefrotoxiska eller ototoxiska substanser vid Karboplatinbehandling ska ske med försiktighet, risk för ökad eller förvärrad toxicitet, se FASS.
Samtidig administrering av vaccin mot Gula febern vid Karboplatinbehandling är kontraindicerad, risk för generaliserad vaccinsjukdom.
Samtidig administrering av levande försvagade vacciner vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej.
Samtidig administrering av Fenytoin eller Fosfenytoin vid Karboplatinbehandling rekommenderas ej, risk för förvärrade kramper eller ökad risk för toxicitet.
Samtidig administrering av diuretika inklusive loopdiuretika och andra nefrotoxiska eller ototoxiska substanser vid Karboplatinbehandling ska ske med försiktighet, risk för ökad eller förvärrad toxicitet, se FASS.
Versionsförändringar
-
Version: 1.3 2025-09-03
antiemetika -
Version: 1.2 2025-05-05
Ändring i anvisningar för ordination avs. vitamin B12 vid pemetrexed. -
Version: 1.1 2024-10-29
patientinfo -
Version: 1.0 2024-10-08
Regimen fastställdes