Glofitamab startdoser, kur 1

Villkor för start av regimen

Beredskap för CRS (cytokinstorm). CRS grad 1-2 förekommer hos ca 60-70% av patienterna vid något tillfälle. 
Inför kur 1: HCG total på fertila kvinnor (inom 24 timmar före dos)
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, lipas
Urat, Amylas, CRP, glukos och gamma-GT


Förbehandling med Obinutuzumab:
Dag 1 (7 dagar före behandling med Glofitamab startas för att minska antalet cirkulerande och lymfoida B-celler).
Upprepa förbehandling med Obinutuzumab, om dosen 2,5 mg av Glofitamab fördröjs mer än 1 vecka.
Kontroll av blodtryck, överväg tillfällig utsättning av blodtrycksänkande läkemedel pga risk för hypotoni.

Glofitamab ges i maximalt 12 kurer där första kuren har ett upptrappningsschema och ges medan patienten är inneliggande på avdelning. 
Skulle de första doserna som ges under upptrappning inte ge några allvarliga biverkningar kan resterande kurer ges polikliniskt.
Viktigt att patienten är väl hydrerad inför behandlingen och har god diures.

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. Blodtryck och puls.
Risk för hypotoni som kan behöva vätskebehandling.

Glofitamab: 
De första två doserna ska administreras i sjukhusmiljö med övervakning av tecken och symtom på CRS (Cytokinfrisättningssyndrom =feber, hypoxi och hypotension) i minst 10 timmar efter slutförd infusion av den första dosen Glofitamab.
BT, puls temp och andningsfrekvens (NEWS2) vid start av infusion, följ under behandling samt samt efter 30, 60 och 90 minuter efter avslutad infusion.
Glofitamab är hållbar i 16 timmar i rumstemperatur och måste bli rumstempererat före administration. 
 
Dag 1 Obinutuzumab: Administreras som en intravenös infusion med 50 mg/timme. Infusionshastigheten trappas upp i steg om 50 mg/timme var 30:e minut till maximalt 400 mg/timme.
Dag 8 och 15 Glofitamab: Ges på 4 timmar men infusionstiden kan behöva ökas till 8 timmar om patienten bedömts av läkare som hög risk för CRS.

Anvisningar för ordination

Varje gång provtas:
HCG total på fertila kvinnor
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK 
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat 
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, lipas
Urat, Amylas, CRP, glukos och gamma-GT

Obinutuzumab:
Hypotension kan inträffa under infusionen. Utsättning av blodtryckssänkande behandling bör därför övervägas 12 timmar före infusion, under varje infusion och under den första timmen efter administrering av Obinutuzumab.
Allvarliga infusionsrelaterade biverkningar kan förekomma i samband med den första dosen, vilket föranleder noggrann övervakning.
Premedicinering: Dag 1 - Betametason 16 mg iv (1 timme innan), tablett Paracetamol 1000 mg och Desloratadin 10 mg iv (30 min innan).

Glofiatamab:
Premedicinering: Dag 1 - Betametason 16 mg, Paracetamol 1000 mg och Desloratadin 10 mg (60 min innan).
OM >6 veckor mellan Glofitamba cykler behöver förbehandling med Obinutuzumab upprepas:
Premedicinering då:
Ingen infusionsrelaterad reaktion, ge Paracetamol 1000 mg.
Infusionsrelaterad reaktion, grad 1 eller 2, ge Paracetamol 1000 mg och Desloratadin 10 mg (60 min innan).
Infusionsrelaterad reaktion, grad 3, eller lymfocytantal > 25 innan nästa behandling - ge också Betametason 16 mg (60 min innan).

De första två doserna ska administreras i sjukhusmiljö med övervakning av tecken och symtom på CRS (Cytokinfrisättningssyndrom =feber, hypoxi och hypotension)
i minst 10 timmar efter slutförd infusion av den första dosen Glofitamab.
 
Glofitamab:
För att minimera risken för hypotoni vid eventuellt cytokinfrisättningssyndrom (CRS) ska intravenös vätskebehandling, baserad på klinisk utvärdering och patientens volymstatus, administreras innan infusionen påbörjas.
För patienter med binjureinsufficiens som står på underhållsbehandling med systemiska kortikosteroider ska justering av kortikosteroiddosen övervägas för att minska risken för hypotoni.

Dosjustering rekommendation

Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar. Patienterna ska få patientkortet och uppmanas att alltid ha det med sig. 
Kortet beskriver symtomen på CRS och ICANS. Om dessa symtom uppträder ska patienten omedelbart söka medicinsk vård.

Minst 1 dos Tocilizumab för användning i händelse av CRS måste finnas tillgänglig innan Glofitamab infunderas i cykel 1 och 2. 
Ytterligare en dos Tocilizumab måste finnas tillgänglig inom 8 timmar från det att den föregående dosen Tocilizumab har använts.