Mosunetuzumab i.v fr om kur 3
(underhållsdos intravenöst)

Villkor för start av regimen

Startdoser med upptitrering till fulldos gjord.

Beredskap för CRS (cytokinstorm) och IRR - CRS, inklusive livshotande reaktioner, förekommer. Tecken och symtom är pyrexi, frossa, hypotoni, takykardi, hypoxi och huvudvärk. Infusionsrelaterade reaktioner kan kliniskt vara svåra att skilja från manifestationer av CRS. Premedicinering minskar risken, se nedan. CRS förekom i studier främst i cykel 1 i samband med doserna dag 1 och dag 15.

Tumörlyssyndrom (TLS) förekommer - Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, om lämpligt. Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på TLS, särskilt patienter med hög tumörbörda eller snabbt prolifererande tumörer, liksom patienter med nedsatt njurfunktion

Observera! Viktigt att patienten är väl hydrerad och har god diures inför behandlingen.

Provtagning inför start av kur 3:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
CRP, glukos 
Följ upp immunglobulinnivåer vid påvisad infektionsbenägenhet

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion/IRR och CRS.
Risk för hypotoni som kan behöva vätskebehandling.

Kontroll av blodtryck, puls, andningsfrekvens och temp (NEWS2) innan start av Mosunetuzumab. Därefter samma kontroller varje timme under pågående infusion samt efter 30, 60 och 90 minuter efter avslutad infusion.
Om infusionerna tolereras väl under kur 1 (startdoser), kan efterföljande infusioner ges under 2 timmar.

Administrering ska ske via en separat infusionsslang. In-line-filter får inte användas, men droppkammarfilter går bra att använda.
Mosunetuzumab färdigspädd infusionslösning är hållbar i 16 timmar i rumstemperatur och måste bli rumstempererat före administrering.

Anvisningar för ordination

Provtagning inför varje kur:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, fosfat, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
CRP
Följ upp immunglobulinnivåer vid påvisad infektionsbenägenhet

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Premedicinering: 
Från kur 3 av mosunetuzumab i.v injektion är premedicinering valfri, förutsatt att patienten inte drabbats av CRS vid föregående doser, då premedicinering ska ges inför varje kur. 
Vid behov av premedicinering ge: Betametason 16 mg i.v alternativt dexametason 20 mg (obs! intravenöst kortison) + Paracetamol 1000 mg + Desloratadin 10 mg 60 min innan start av behandling.
Patienter måste vara adekvat hydrerade innan mosunetuzumab administreras. 

Infektionsprofylax:
Antimikrobiell profylax ska ges under hela behandlingen och i minst 4 veckor efter avslutad behandling, eller enligt lokala rutiner:
Pneumocystis profylax: Förslagsvis Trimetoprim-sulfonamid 160 mg/800 mg 1 x1, måndag, onsdag och fredag eller 1 x 2 måndag, torsdag. Alternativt styrkan 80 mg/400 mg 1x1 dagligen.  
Herpesvirusprofylax: Förslagsvis Aciklovir 400 mg, 1 x 2.

Vid försenad dosering >/= 1 vecka inför nästkommande dos, se rekommendationer för att återuppta behandling med intravenös mosunetuzumab-infusion efter försenad dosering i FASS Lonsumio tabell 3. 

Risk för hypotoni: Om patienten får hypotoni starta vätskebehandling, bedöm eventuell CRS/TLS grad och behandla enligt klinisk rutin.
Med tanke på risken för tumörlyssyndrom, reaktion vid injektion (IRR) och hypotoni vid eventuellt cytokinfrisättningssyndrom (CRS) bör intravenös vätskebehandling ges frikostigt inför varje behandling, baserat på klinisk utvärdering och patientens volymstatus.

Dosjustering rekommendation

Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet. Patienter som får reaktioner av grad 3 eller 4 (t.ex. CRS, allvarlig infektion, tumörexacerbation och/eller tumörlyssyndrom) ska göra ett uppehåll med mosunetuzumab och behandlas enligt individuell bedömning tills symtomen gått tillbaka, se FASS.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar. Patienterna ska få patientkort och uppmanas att alltid ha det med sig, se patientkort Lonsumio . 
Kortet beskriver symtomen på CRS och ICANS (immuneffektorcell-associerat neurotoxicitetssyndrom). Om dessa symtom uppträder ska patienten omedelbart söka medicinsk vård anvisad enligt lokala rutiner.

Minst 1 dos tocilizumab för användning i händelse av CRS måste finnas tillgänglig innan mosunetuzumab infunderas i cykel 1 och 2. 
Ytterligare en dos tocilizumab måste finnas tillgänglig inom 8 timmar från det att den föregående dosen tocilizumab har använts.