Mosunetuzumab s.c kur 1
(startdoser subkutant)

Villkor för start av regimen

Beredskap för CRS (cytokinstorm) och IRR - CRS, inklusive livshotande reaktioner, förekommer. Tecken och symtom är pyrexi, frossa, hypotoni, takykardi, hypoxi och huvudvärk. Injektionsrelaterade reaktioner (IRR) kan kliniskt vara svåra att skilja från manifestationer av CRS. Premedicinering minskar risken, se nedan. CRS förekom i studier främst i cykel 1 i samband med doserna dag 1 och dag 8 (totalt 26% av behandlade fall vid sc administrering). 
Mediantiden till debut är längre för subkutan administrering än vid i.v behandling - ca 17 timmar (efter den första s.c dosen dag 1), ca 51 timmar (> 2 dygn) efter dos dag 8 och ca 27 timmar (>1 dygn) efter dos dag 15.
Vid misstanke om CRS ska behandlingen avbrytas temporärt och symtomatisk behandling (eventuellt med tocilizumab och/eller dexametason) sättas in utifrån graden av reaktion.

Tumörlyssyndrom (TLS) förekommer - Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, om lämpligt. Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på TLS, särskilt patienter med hög tumörbörda eller snabbt prolifererande tumörer, liksom patienter med nedsatt njurfunktion.

Observera! Viktigt att patienten är väl hydrerad och har god diures inför behandlingen.

Provtagning inför start (kur 1 dag 1):
HCG total - på fertila kvinnor
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolyt- njurstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat, urat
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, amylas, gamma-GT
CRP, glukos 
Immunglobulinnivåer

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion/IRR och CRS.
Risk för hypotoni som kan behöva vätskebehandling.
Kontroll av blodtryck, puls, andningsfrekvens och temp (NEWS2) innan start av Mosunetuzumab. Därefter samma kontroller 30, 60 och 90 minuter efter avslutad injektion.

Mosunetuzumab för subkutan injektion (5 mg eller 45 mg injektionsflaska) är färdigt att användas och ska inte spädas. Subkutan injektion ges i bukvävnaden eller låret, och injektionsstället bör varieras vid varje dos.

Anvisningar för ordination

Patienter måste vara adekvat hydrerade innan mosunetuzumab administreras. 
Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, om lämpligt (förebyggande av TLS se villkor för start).

Provtagning inför start (kur 1 dag 1):
HCG total - på fertila kvinnor
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK 
Elektrolyt- njurstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat, urat
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, amylas, gamma-GT
CRP, glukos

Provtagning inför dag 8 och 15:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolyt- njurstatus: Na, K, Ca, kreatinin, fosfat, urat
CRP

Övrig provtagning enligt lokala riktlinjer.

Premedicinering dag 1, 8, 15:
Betametason 16 mg po eller iv alternativt dexametason 20 mg ska ges 60 min innan varje injektion. 
Valfritt: Paracetamol 1000 mg + Desloratadin 10 mg ges samtidigt med kortison efter individuell bedömning.

Infektionsprofylax:
Antimikrobiell profylax ska ges under hela behandlingen och i minst 4 veckor efter avslutad behandling, eller enligt lokala rutiner:
Pneumocystis profylax: Förslagsvis Trimetoprim-sulfonamid 160 mg/800 mg 1 x1, måndag, onsdag och fredag eller 1 x 2 måndag, torsdag. Alternativt styrkan 80 mg/400 mg 1x1 dagligen.  
Herpesvirusprofylax: Förslagsvis Aciklovir 400 mg, 1 x 2.

Vid försenad dosering >/= 1 vecka inför nästkommande dos, se rekommendationer för att återuppta behandling med subkutan mosunetuzumab-injektion efter försenad dosering i FASS Lonsumio tabell 3. 

Med tanke på risken för tumörlyssyndrom, reaktion vid injektion (IRR) och hypotoni vid eventuellt cytokinfrisättningssyndrom (CRS) bör intravenös vätskebehandling ges frikostigt inför varje behandling i kur 1, baserat på klinisk utvärdering och patientens volymstatus.
Fr om kur 2 rekommenderas ett ökat vätskeintag peroralt för att säkerställa god hydrering. 

Dosjustering rekommendation

Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet. Patienter som får reaktioner av grad 3 eller 4 (t.ex. CRS, allvarlig infektion, tumörexacerbation och/eller tumörlyssyndrom) ska göra ett uppehåll med mosunetuzumab och behandlas enligt individuell bedömning tills symtomen gått tillbaka, se FASS.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar. Patienterna ska få patientkort och uppmanas att alltid ha det med sig, se patientkort Lonsumio . 
Kortet beskriver symtomen på CRS och ICANS (immuneffektorcell-associerat neurotoxicitetssyndrom). Om dessa symtom uppträder ska patienten omedelbart söka medicinsk vård anvisad enligt lokala rutiner.

Minst 1 dos tocilizumab för användning i händelse av CRS måste finnas tillgänglig innan mosunetuzumab injiceras vid samtliga behandlingsdagar i denna regim. 
Ytterligare en dos tocilizumab måste finnas tillgänglig inom 8 timmar från det att den föregående dosen tocilizumab har använts.