Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Rituximab | Intravenös infusion |
500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
375 mg/m² | kroppsyta | 30 min. | ||
| 2. Metotrexat | Intravenös infusion |
500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
200 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. | ||
| 3. Metotrexat | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
800 mg/m² | kroppsyta | 22 tim. | ||
| 4. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Intravenös injektion |
|
30 mg | standarddos | 5 min. | ||
| 5. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 6. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 7. Cytarabin | Intravenös infusion |
500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
3000 mg/m² | kroppsyta | 3 tim. | ||
| 8. Metylprednisolon | Intravenös injektion |
|
40 mg | standarddos | 5 min. | ||
| 9. Metotrexat | Intratekal injektion |
|
12 mg | standarddos | |||
| 10. Filgrastim | Subkutan injektion |
|
0,5 ME/kg | kroppsvikt |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Blodstatus, S-kreatinin, S-bilirubin.
Villkor och kontroller för administration
Före start av Metotrexat behandling ska hydrering och alkalinisering av urinen ske.
Kontroll av urin-pH som ska vara > 7, om inte ge extra 100 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml.
Anvisningar för ordination
Patienter > 60 år ges Cytarabin 1000 mg/m2.
Kontroller av blodstatus, elektrolyter, kreatinin, levervärden och vikt ska ske dagligen under behandlingsdygnen.
Rituximab - premedicinering med Paracetamol 1000 mg peroralt, Klemastin 2 mg intravenöst eller Cetrizin 10 mg peroralt.
Första infusion med Rituximab ges enligt FASS. Efter komplikationsfri infusion kan resterande kurer ges på 30 minuter. Subkutant Rituximab i fast dos 1400 mg bör övervägas fr. o. m. andra dosen.
Metotrexat
Hydrering före start: 500 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av 120 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid.
Hydrering under behandlingen: 3 liter vätska/dygn med tillsatser av 60 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid per 1000 mL.
Kalciumfolinat dag 2 startas 42 tim efter start av Metotrexat infusion. Ges därefter var 6:e timme tills metotrexat konc <0,1 mikromol/L. Doserna kan ges peroralt i samma dos som i.v.
Kontroll av S-metotrexat timme 24, 42, 48, 54 tills konc < 0,1 mikromol/L. Beredskap för att hantera fördröjd utsöndring av Metotrexat ska finnas. Antidot glucarpidase (Voraxaze) finns.
Cytarabin ges var 12:e timme. Profylaktiskt mot konjunktivit ges ögondroppar med Dexametason eller Prednisolon (t. ex. Isopto-Maxidex eller Prednisolon APL 5 mg/ml).
Biverkningar
Rituximab Intravenös infusion
Kortikosteroid
Allvarligt cytokinfrisättningssyndrom (svår dyspné, bronkospasm, hypoxi) har rapporterats.
Neutropeni förekommer, anemi och trombocytopeni har rapporterats. Oftast milda och reversibla.
Allopurinol
Metotrexat Intravenös infusion
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös injektion
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Vid användning som rescuebehandling vid metotrexatbehandling bör kalciummängd per tidsenhet beaktas vid intravenös injektion, vid höga doser (från ca 45 mg/m2) överväg infusion istället för injektion (alternativt byte till Natriumlevofolinat).
Kalciumfolinat (vattenfritt) Peroral tablett
Cytarabin Intravenös infusion
Allopurinol
Nedsatt njur- och leverfunktion, alkoholmissbruk och tidigare CNS behandling (strålbehandling) kan öka risken för CNS-toxicitet.
Metotrexat Intratekal injektion
Däremot finns omnämnt att allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell's syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Filgrastim Subkutan injektion
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.
Versionsförändringar
-
Version: 1.9 2025-01-14
Justerat infusionstid och text om rituximab i enlighet med information i Hyper-CVAD kur 1,3,5,7. -
Version: 1.8 2024-05-29
Ändrat ordningen i regimnamnet, mer logiskt att kut 2,4,6, 8 kommer efter 1,2 ... -
Version: 1.7 2024-02-26
Anvisningar för ordination - Text om hydrering före och efter Metotrexat har lagts till. Mängden Natriumbikarbonat i prehydreringen har ökats till 120 mmol, i posthydreringen till 60 mmol. Förtydligat att det är Kaliumklorid som avses. Ändringarna är desamma också i administrationsschemat. -
Version: 1.6 2023-03-27
Regimnamn - lagt till så att Hyper-CVAD finns med i regimnamnet för att lättare kunna koppla ihop dessa regimer som ges omväxlande. -
Version: 1.5 2021-05-04
Anvisningar för ordination - lagt till informationen: Patienter > 60 år ges Cytarabin 1000 mg/m2. Förtydligat informationen med kursiveringar. -
Version: 1.4 2021-04-22
Administrationsschemat- Lagt till Dag 3 (Startas 12 timmar efter föregående start av Cytarabin-infusion -
Version: 1.3 2021-04-22
Administrationsschemat - volym spoldropp ändrad. Länkat kommentar. Lagt till info om D 1 att dropp startar o går parallellt med metotrexat infusion -
Version: 1.2 2021-03-01
Patientinformation tillagd -
Version: 1.1 2019-07-16
Administrationsschema - tider för hydreringsdroppen har lagts in. Rituximab, tid för infusion 90 minuter.