Antitumoral regim-Lymfom

Rituximab-DA EPOCH

C85

Indikation: Aggressivt B-cellslymfom

Kurintervall: 21 dagar

RegimID: NRB-1955

Använd asterisk (*) för att söka på en del av ett ord, t.ex. *mab eller meto*.

Behandlingsavsikt: Remissionssyftande

Substans

Substans	Administrering	Spädning	Grunddos/ admtillfälle	Beräkningssätt	Maxdos/ admtillfälle	Max ack. dos	Infusiontid
1. Rituximab	Intravenös infusion	500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion	375 mg/m²	kroppsyta			30 min.
2. Prednison	Peroral tablett		60 mg/m²	kroppsyta
3. Etoposidfosfat Bärbar infusionspump	Intravenös infusion		200 mg/m²	kroppsyta			96 tim.
4. Doxorubicin Bärbar infusionspump	Intravenös infusion		40 mg/m²	kroppsyta		550 mg/m²	96 tim.
5. Vinkristin Bärbar infusionspump	Intravenös infusion		1,6 mg/m²	kroppsyta	2 mg		96 tim.
6. Cyklofosfamidmonohydrat	Intravenös infusion	250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion	750 mg/m²	kroppsyta			30 min.
7. Filgrastim	Subkutan injektion		0,5 ME/kg	kroppsvikt

Regimbeskrivning

Substans / Dag	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1. Rituximab Intravenös infusion 375 mg/m²	x1
2. Prednison Peroral tablett 60 mg/m²	x2	x2	x2	x2	x2
3. Etoposidfosfat Bärbar infusionspump Bärbar infusionspump Intravenös infusion 200 mg/m²					*
4. Doxorubicin Bärbar infusionspump Bärbar infusionspump Intravenös infusion 40 mg/m²					*
5. Vinkristin Bärbar infusionspump Bärbar infusionspump Intravenös infusion 1,6 mg/m²					*
6. Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion 750 mg/m²					x1
7. Filgrastim Subkutan injektion 0,5 ME/kg						x1	x1	x1	x1	x1	x1	x1	x1

* Pumpen kopplas bort

Emetogenicitet:

Hög

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin samt EKG.
Antiviral profylax skall ges till patienter med genomgången Hepatit B.
Alltid profylax mot Pneumocystis. Profylax mot herpes och svamp enligt lokala rutiner.

Villkor och kontroller för administration

Doxorubicin - Starkt vävnadsretande. Central infart rekommenderas.
Rituximab - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.

Anvisningar för ordination

Blodstatus, inkl neutrofila.
Rituximab - Premedicinering med Paracetamol 1000 mg peroralt, Klemastin 2 mg intravenöst eller Cetirizin 10 mg peroralt. Steroider kan övervägas vid tidigare reaktion eller enligt lokal rutin.
Första infusion med Rituximab ges enligt FASS. Efter komplikationsfri infusion kan resterande kurer ges snabbare på 30 minuter.
Subkutant Rituximab i fast dos 1400 mg bör övervägas fr. o. m. andra dosen.
G-CSF bör ges till alla patienter, förslagsvis dag 6-13 (8 doser).
Doxorubicin - Om ökad risk för hjärttoxicitet (given/planerad strålbehandlingen mot hjärtat, hög ålder, långvarig hypertoni eller hjärtsjukdom) max ackumulerad dos 450 mg/m2.
Etoposidfosfat - Angiven grunddos motsvarar samma dos Etoposid, dvs ingen omräkning ska göras.
Dosen för Prednison avrundas med fördel till hela eller halva tabletter (styrka 50 mg).

Dosjustering rekommendation

Dosjusteringsrekommendationer fr. o. m. kur 2 beroende på hematologisk toxicitet:
Om nadir för neutrofila >= 0,5 - öka doser med 20 % för Etoposidfosfat och Doxorubicin, Cyklofosfamid jämfört med föregående kur.
Om nadir för neutrofila < 0,5 vid 1-2 mätningar - samma doser som föregående kur.
Om nadir för neutrofila < 0,5 vid >= 3 mätningar - minska doser med 20 % för Etoposidfosfat och Doxorubicin, Cyklofosfamid jämfört med föregående kur. Endast Cyklofosfamid kan reduceras till en dos lägre än startdosen.
Om nadir för trombocyter < 25 vid ett tillfälle - 20 % minskning av dosen för Etoposidfosfat, Doxorubicin, Cyklofosfamid jämför med föregående kur. Endast Cyklofosfamid kan reduceras till en dos lägre än startdosen.

Om cytopeni betingas av lymfominfiltration i benmärg ges 100 % dos.

Övrig information

Bärbar infusionspump avsedd för användning under 4 dygn används, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.
Prednison (Deltison) finns i styrkan 50 mg. Då Prednison är avregistrerat och endast tillgängligt via licens går det vid behov att byta till Prednisolon i samma dos.
Urinen kan färgas röd av Doxorubicin.

Referenser

Rituximab Infusion in 30 Minutes’ Is Safe and Improves the Flow of Outpatients with Lymphoma Treatment (SPEEDR)
Björn E Wahlin, Rituximab Infusion in 30 Minutes’ Is Safe and Improves the Flow of Outpatients with Lymphoma Treatment (SPEEDR); 902.HEALTH SERVICES AND QUALITY-LYMPHOID MALIGNANCIES| NOVEMBER 15, 2022.
Svirskis D et al. Stability of vincristine sulfate, doxorubicin hydrochloride and etoposide phosphate admixtures in polyisoprene elastomeric pump supporting transition of the EPOCH regimen to outpatient care. J Oncol Pharm Pract. 2019 Jun;25(4):831-840.
Wilson et al. Dose-adjusted EPOCH

Biverkningar

Visa tilläggsinfo

Rituximab Intravenös infusion

Akut infusionsreaktion/anafylaxi

Puls

Paracetamol

Blodtryck

Antihistamin
Kortikosteroid

Infusionsrelaterade reaktioner mycket vanliga (symtom så som; feber, frossa, stelhet, angioödem, utslag, illamående, trötthet). Premedicinering minskar risken. Högst risk vid första infusionen. Se FASS för rekommenderad infusionshastighet vid första behandlingen. I övrigt följ instruktion respektive regim, det finns studier som visat bra säkerhet även vid infusioner på 30 minuter, om tolererat tidigare infusion på 90 minuter bra.
Allvarligt cytokinfrisättningssyndrom (svår dyspné, bronkospasm, hypoxi) har rapporterats.

Hematologisk toxicitet

Blodvärden

Enligt lokala riktlinjer

Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet (antalet B celler sjunker).
Neutropeni förekommer, anemi och trombocytopeni har rapporterats. Oftast milda och reversibla.

Infektionsrisk

Infektionsbehandling/profylax

Viss ökad infektionsrisk. Hepatit B reaktivering fallrapporter. Screening av förekomst av Hepatit B ska utföras före behandlingsstart, se FASS. Hepatit B virus profylax, se FASS.

Gastrointestinal påverkan

Illamående vanligt, oftast grad 1-2. Kräkningar, diarré och dyspepsi förekommer till ovanligt, grad 1-2. Illamående och kräkningar kan vara en del av infusionsreaktionen.

Hjärttoxicitet

EKG

Kärlkramp, hjärtinfarkt och arytmier (så som förmaksflimmer och takykardi) har rapporterats.

Tumörlyssyndrom

Urat

Hydrering
Allopurinol

Hyperurikemi kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Vid hög tumörbörda skall Allopurinol ges. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.

CNS påverkan

Fallrapporter med progressive multifokal leukoencefalopati (PML) finns. Risk kan vara relaterad till tidigare kemoterapi. PML kan misstänkas vid nya eller försämrade neurologiska, kognitiva eller beteendemässiga tecken hos patienter (exempelvis: förändrat humör, minne, kognition, koordination, motorisk svaghet/pares, tal eller synrubbning), utred vid misstanke, se FASS.

Hudtoxicitet

Alopeci finns rapporterat vid kombination med andra antitumorala läkemedel. Fallrapporter finns om svåra hudreaktioner så som toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom) och Stevens-Johnsons syndrom.

Extravasering

Grön

Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Prednison Peroral tablett

Hudtoxicitet

Kan ge skör hud inklusive lättutlösta blåmärken, försämrad sårläkning. Psoriasis kan förvärras även av kortvarigt intag av höga doser kortikosteroider.

Gastrointestinal påverkan

Vaga uppgifter, möjligen förekommer magsår.

Endokrinologi

Möjligt med kortvariga svängningar av blodsockernivåer hos diabetiker. Hypokalemi och Natriumretention förekommer, osäkert om det krävs långvarig behandling.

CNS påverkan

Upprymdhet, sömnsvårighet förekommer. Även irritabilitet, deprimerade och labila sinnestämningar förekommer.

Etoposidfosfat Bärbar infusionspump Intravenös infusion

Akut infusionsreaktion/anafylaxi

Anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Infusionen ska ges långsamt, under 30-60 minuter för att undvika hypotension och bronkospasm.

Hematologisk toxicitet

Blodvärden

Enligt lokala riktlinjer

Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.

Hudtoxicitet

Håravfall/alopeci vanligt, reversibel.

Gastrointestinal påverkan

Biverkningskontroll

Antiemetika

Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.

Övrigt

Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.
Lågt serum-albumin ger ökning av obundet/fritt Etoposid, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).

Extravasering

Gul

Värme

Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.

Interaktionsbenägen substans

Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.

Doxorubicin Bärbar infusionspump Intravenös infusion

Hematologisk toxicitet

Blodvärden

Enligt lokala riktlinjer

Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.

Hjärttoxicitet

Hjärtfunktion

Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt. Kan uppstå sent i behandlingen eller lång tid efteråt. Risken ökar vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (additiv toxicitet). Kumulativ dos på 550mg/m2 bör ej överstigas, vid strålbehandling mot mediastinum eventuellt lägre. Utgångsvärde på LVEF (vänsterkammarfunktion) bör finnas, eventuell upprepade mätningar, om symtom på försämrad LVEF överväg avbrytande av behandling.

Gastrointestinal påverkan

Mucosit/stomatit förekommer. Illamående, kräkningar och diarré förekommer.

Levertoxicitet

Leverfunktion

Förhöjda levervärden finns rapporterat. Eventuellt dosreduktionsbehov utifrån bilirubinvärde, se FASS.

Tumörlyssyndrom

Urat

Hydrering
Allopurinol

Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.

Starkt vävnadsretande

Antracykliner skall ges via central infart.

Extravasering

Röd

Kyla
Dexrazoxan
DMSO

Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.

Vinkristin Bärbar infusionspump Intravenös infusion

Akut infusionsreaktion/anafylaxi

Bronkospasm, andnöd finns rapporterat. Framför allt risk vid kombination med mitomycin.

Gastrointestinal påverkan

Förstoppning vanligt. Överväg profylaktiska åtgärder.

Neuropati

Både akut övergående neuropati (motorisk och sensorisk) och risk för kumulativ bestående neurotoxicitet. Försiktighet vid redan känd neurologisk sjukdom. Fallrapporter finns om svåra neurologiska symtom efter enstaka doser hos personer med exempelvis Charcot-Marie-Tooth (även att neurologisk diagnos uppenbarats efter behandlingsstart vinkristin). Försiktighet även vid känd leverskada, då toxicitetsgrad kan öka.

Starkt vävnadsretande

Lösningen är frätande. Endast för intravenös användning, i infusionspåse, aldrig injektionsspruta p.g.a. förväxlingsrisk. Fatal vid intratekal administrering, se FASS.

Extravasering

Röd

Värme
Hyaluronidas

Vävnadstoxisk, risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Central infart rekommenderas.
Räknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.

Interaktionsbenägen substans

Cyklofosfamidmonohydrat Intravenös infusion

Hematologisk toxicitet

Blodvärden

Enligt lokala riktlinjer

Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.

Cystit

Monitorering

Hydrering

Mesna

Hemorragisk cystit förekommer, kan bli allvarlig. Dosberoende. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram eller behandlingsprotokoll. Enligt ASCO ges Mesna endast vid högdos cyklofosfamid, i Up to Date angivet som 50mg/kg eller 2g/m2. Barn har angett doser över 1 g/m2 som behov av Mesna profylax.

Hög emetogenicitet

Monitorering

Antiemetika

Illamående, kräkning vanligt vid högre doser iv (mer än 1500 mg). Antiemetika enligt riktlinjer.

Tumörlyssyndrom

Urat

Hydrering

Allopurinol

Hudtoxicitet

Alopeci (håravfall) förekommer.

Interaktionsbenägen substans

Cyklofosfamid aktiveras och metaboliseras via CYP450 systemet.
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)
Samtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.
Ytterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).

Extravasering

Grön

Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Filgrastim Subkutan injektion

Andningsvägar

Pulmonella biverkningar, framförallt interstitiell pneumoni, har rapporterats efter administrering av G-CSF. Hos patienter som nyligen haft lunginfiltrat eller pneumoni kan risken vara större. Debut av pulmonella symtom som hosta, feber och dyspné i förening med radiologiska fynd såsom lunginfiltrat eller nedsatt lungfunktion kan vara begynnande tecken på akut andningssvikt (ARDS).

Smärta

Paracetamol

Muskuloskeletal smärta inklusive ryggsmärta vanlig.

Övrigt

Aortit, rapporter om sällsynta fall. Symtom som feber, buksmärta, sjukdomskänsla, ryggsmärta och förhöjda inflammationsmarkörer.
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.

Versionsförändringar

Visa versionsförändringar

Version: 1.7 2023-07-11
Ändrat till 30 min Rituximab.
Version: 1.6 2022-12-19
Anvisningar för ordination - förtydligande kring dos Etoposidfosfat och Etoposid. Se FASS, Etopofos, Innehåll.
Version: 1.5 2022-02-07
Tar bort maxdos av Vinkristin i enlighet med originalartikel.
Version: 1.4 2021-11-19
Information om möjligt byte Prednison-Prednisolon.
Version: 1.3 2020-10-09
Lagt till patientinfo
Version: 1.2 2020-09-14
Lagt till referens med stabilitetsdata.
Version: 1.1 2019-10-11
Dosreduktion rekommendation - ändrat i meningen "Om nadir för trombocyter > 25 vid ett tillfälle - 20 % minskning av dosen..." så att det står ....trombocyter < 25 vid ett tillfälle....