Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Metotrexat | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
2000 mg/m² | kroppsyta | 3 tim. | ||
| 2. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 3. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 4. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 5. Ifosfamid | Intravenös infusion |
500 ml Glukos 50 mg/ml infusion |
1500 mg/m² | kroppsyta | 1 tim. | ||
| 6. Mesna | Intravenös injektion |
|
300 mg/m² | kroppsyta | 3 min. | ||
| 7. Etoposidfosfat | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
100 mg/m² | kroppsyta | 30 min. | ||
| 8. Dexametason | Peroral tablett |
|
40 mg | standarddos | |||
| 9. Pegaspargas | Intramuskulär injektion |
|
2500 IE/m² | kroppsyta | |||
| 10. Filgrastim | Subkutan injektion |
|
0,5 ME/kg | kroppsvikt |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus inkl kreatinin.
Kontroll av koagulationsparametrar. Försiktighet vid samtidig administrering av antikoagulantia, ASA, NSAID och glukokortikoider.
Ascites och pleuravätska är relativa kontraindikationer för högdos Metotrexat.
Pneumocystis profylax rekommenderas: Trimetoprim-sulfonamid 160 mg/800 mg förslagsvis 1 x 2 måndag och torsdag. Obs! Trimetoprim/sulfonamid måste pausa minst ett dygn före Metotrexat pga interaktion, se FASS
Villkor och kontroller för administration
Före start av Metotrexat behandling ska hydrering och alkalinisering av urinen ske.
Kontroll av urin-pH som ska vara > 7 före start av Metotrexat, om inte ge extra 100 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml.
Kontroll av U-pH vid varje vattenkastning.
Vikt eller diureskontroll.
Pegaspargas - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Anvisningar för ordination
Kontroller av blodstatus, elektrolyter, kreatinin, levervärden ska ske dagligen under behandlingsdygnen. För behandlingsstart LPK >2,0, TPK >100, ALAT och ASAT <= 5 gånger övre normalgräns, total bilirubin <= 2,0, kreatinin <= 1,5.
Provtagning under behandlingen av S-kreatinin och leverstatus.
Metotrexat - Kalciumfolinat dag 2 startas 24 tim efter start av Metotrexat infusion. Ges därefter var 6:e timme tills metotrexat konc <0,1 mikromol/L. Doserna kan ges i.v. i samma dos som peroralt. Kontroll av S-metotrexat timme 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60 tills konc < 0,1 mikromol/L.
Beredskap för att hantera fördröjd utsöndring av Metotrexat ska finnas. Antidot glucarpidase (Voraxaze) finns.
Om fördröjd metotrexatutsöndring fortsätter hydreringen med 4 L vätska/dygn med tillsats av Natriumbikarbonat och Kaliumklorid till metotrexatkoncentrationen <0,1 mikromol/L.
Hydrering före start Metotrexat-infusion: 500 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av 120 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid.
Hydrering under behandlingen:
Dygn 1 - 2 L vätska med 50 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid/L.
Dygn 2 - 3 L vätska med 50 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid/L.
Dygn 3 - 3 L vätska med 50 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid/L.
Dygn 4-5 - 1 L vätska som posthydrering efter Ifosfamid-infusionen.
Ifosfamid - Mesna, dos 1 ges intravenöst i samband med start av infusion av Ifosfamid. Kan med fördel blandas i samma infusion som Ifosfamid. Efterföljande doser ges timme 4 och 8 efter avslutad Ifosfamid-infusion om de ges i.v. Om de ges peroralt ökas dosen till det dubbla och ges timme 2 och 6 efter avslutad Ifosfamid-infusion.
G-CSF dos 0,5 ME/kg och dygn, ges med start dag 6 i 6-10 dygn eller tills LPK >10. Om peg-filgrastim ges 6 mg subkutant dag 6.
Etoposidfosfat - Angiven grunddos motsvarar samma dos Etoposid, dvs ingen omräkning ska göras.
Referenser
-
Yamaguchi M et al. Phase II study of SMILE chemotherapy for newly diagnosed stage IV, relapsed, or refractory extranodal natural killer (NK)/T-cell lymphoma, nasal type: the NK-Cell Tumor Study Group study. J Clin Oncol . 2011 Nov 20;29(33):4410-6.
Biverkningar
Metotrexat Intravenös infusion
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Kalciumfolinat (vattenfritt) Peroral tablett
Ifosfamid Intravenös infusion
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av metaboliter som är cytotoxiska eller har andra toxiciteter. (Exempel på CYP450-inducerare är: karbamazepin, kortikosteroider, rifampicin, fenobarbital, fenytoin, bensodiazepin och Johannesört.)
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-hämmare (särskilt CYP3A4- och CYP2B6-hämmare) kan minska aktivering och metabolisering av Ifosfamid och därmed påverka effekten. CYP3A4-hämmare kan även ge ökad bildning av en ifosfamid-metabolit som associeras med nefrotoxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, proteashämmare (såsom indinavir, ritonavir) och makrolider (såsom klaritromycin, erytromycin).)
Samtidig administrering av Ifosfamid och disulfiram kan ge ökad ökad koncentration av cytotoxiska metaboliter.
I övrigt finns ett antal möjliga farmakodynamiska interaktioner angivna, se FASS.
(Här endast några exempel på sådana interaktioner vid samtidig administrering:
ACE hämmare - kan orsaka leukopeni
Kumarinderivat - kan ge ytterligare förhöjda INR
Cisplatin - inducerad hörselnedsättning kan förvärras
Tamoxifen - risk för tromboembolisk sjukdom kan öka.)
Mesna Intravenös injektion
Värmevallning vanligt.
Muskel- och ledvärk förekommer.
Etoposidfosfat Intravenös infusion
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Dexametason Peroral tablett
Psoriasis kan förvärras även av kortvarigt intag av höga doser kortikosteroider.
Pegaspargas Intramuskulär injektion
Ökad risk vid längre intervall än det vanliga intervallet om 14 dagar.
Anemi och myelosuppression har rapporterats.
Krampanfall, perifer motorisk neuropati förekommer. Fallrapport om reversibelt posteriort leukoencefalopati.
Diarré, buksmärta, illamående och kräkning vanligt. Minskad aptit och viktnedgång vanligt.
Omedelbart föregående eller samtidig administrering av Vinkristin vid Pegaspargasadministrering kan öka Pegaspargastoxicitet.
Administrering av Pegaspargas före Vinkristin kan öka neurotoxicitet för Vinkristin. Vinkristin ska ges minst 12 timmar före Pegaspargas för att minimera toxicitet.
En indirekt interaktion mellan Pegaspargas och orala preventivmedel kan ej uteslutas, därav ska annan säker preventivmedelsmetod användas.
Interaktion med Metotrexat och Cytarabin kan förekomma, se FASS.
Filgrastim Subkutan injektion
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.
Versionsförändringar
-
Version: 1.6 2024-05-30
Lagt till Kalciumfolinat 2 doser Dag 4 -
Version: 1.5 2024-02-26
Anvisningar för ordination - Mängden Natriumbikarbonat i prehydreringen har ökats till 120 mmol, i posthydreringen till 60 mmol. Förtydligat att det är Kaliumklorid som avses. Ändringarna är desamma också i administrationsschemat. -
Version: 1.4 2022-12-19
Anvisningar för ordination - förtydligande kring dos Etoposidfosfat och Etoposid. Se FASS, Etopofos, Innehåll. -
Version: 1.3 2021-09-30
Administrationsschemat- Länkat kommentar Dag 1 -
Version: 1.2 2021-03-09
Patientinfo tillagd -
Version: 1.1 2020-09-28
Villkor för start av regimen - lagt till: Kontroll av koagulationsparametrar. Försiktighet vid samtidig administrering av antikoagulantia, ASA, NSAID och glukokortikoider. Villkor och kontroller för administration - lagt till: Pegaspargas - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. -
Version: 1.0 2020-09-25
Regimen fastställdes