Till sidinnehåll
Behandlingsavsikt: Palliativ

Substans

Substans Administrering Grunddos/
admtillfälle
Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle
Max ack.
dos
Infusionstid
1. Nivolumab Intravenös infusion 3 mg/kg kroppsvikt 30 min.
2. Ipilimumab Intravenös infusion 1 mg/kg kroppsvikt 30 min.

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ny kur dag 22
1. Nivolumab x1
2. Ipilimumab x1
Emetogenicitet: Låg
Behandlingsöversikt: Fyra kurer ges med kombinationen Ipililumumab-Nivolumab. Därefter följer en monoterapifas med Nivolumab.
Tre veckor efter den 4:e kombinationsbehandlingen påbörjas en 2:a fas där Nivolumab med dosen 240 mg ges varannan vecka (kurintervall 14 dagar). Provtagning enligt schemat för Nivolumab 240 mg.
Eller
Sex veckor efter den 4:e kombinationsbehandlingen påbörjas en 2:a fas där Nivolumab med dosen 480 mg ges var fjärde vecka (kurintervall 28 dagar). Provtagning enligt schemat för Nivolumab 480 mg.

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, ASAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Endokrin: Kortisol, ACTH
Hjärta: Troponin (TnT eller Tnl), NT-proBNP. EKG enligt individuell bedömning.
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Nivolumab ska ges först, följt av Ipilimumab. Låt det gå cirka 30 min. innan inf. Ipilimumab startar, för att kunna vara säker att patienten inte reagerar på Nivolumab inf.
Använd separata infusionspåsar och filter för varje infusion.
Nivolumab - Aggregat och in-line filter (0,2 - 1,2 mikrometer) med låg proteinbindningsgrad används.
Ipilimumab - Aggregat och in-line filter (0,2 - 1,2 mikrometer) med låg proteinbindningsgrad används.

Anvisningar för ordination

Läkarbesök/kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer.
De 4 första behandlingarna ska dessa prover tas var 3:e vecka:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Kalcium, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, ASAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Endokrin: Kortisol, ACTH
Troponin (TnT eller TnI)
NT-proBNP

Kontroller hjärta:
Troponin (TnT eller TnI), NT-proBNP.
Kontroll var 3:e vecka under de första 12 veckorna, dvs när kombinationen med Ipilimumab och Nivolumab ges.
Om NT-proBNP > 500 ng/l från baslinjevärde bör patienten remitteras för kardiologisk bedömning.
Om värdena stiger, men ligger under de ovanstående, bör kontroller ske oftare.
EKG enligt individuell bedömning.

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS.
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

Dosreduktion rekommendation

Dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

Referenser

Biverkningar

Nivolumab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt
Observera att biverkningar generellt kan uppstå sent, även efter behandlingsavslut.
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Infusionsrelaterad reaktion förekommer.
Hematologisk toxicitet
Neutropeni.
Andningsvägar
Andnöd och hosta vanligt. Övre luftvägsinfektion och lunginflammation förekommer. Pneumonit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, utred vid misstanke, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Illamående, kräkning, diarré, förstoppning, buksmärtor och nedsatt aptit vanligt. Kolit och pankreatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Levertoxicitet
Förhöjda levervärden vanligt. Hepatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Njurtoxicitet
Nefrit i enstaka fall, kan uppstå sent i behandling, följ njurfunktion. Eventuellt kortikosteroidbehandling, se FASS.
Endokrinologi
Immunrelaterade endokrinopatier. Hyponatremi, hypo- och hyperkalemi, hypo- och hyperkalcemi och hypomagnesemi. Sköldkörtelfunktionsrubbningar förekommer. Hyperglykemi. Enstaka fall av binjurebarksvikt, diabetes och hypofysit.
Hudtoxicitet
Utslag och klåda vanligt. Vitiligo förekommer.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
CNS påverkan
Huvudvärk. Perifer neuropati. Yrsel.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Smärta
Ledsmärta och muskelsmärta vanligt.
Perifera ödem
Perifera ödem vanligt.
Övrigt
Trötthet / fatigue vanligt. Feber.
Hjärttoxicitet
Takykardi och arytmier förekommer. Myokardit sällsynt.
Ögonpåverkan
Uveit och dimsyn finns rapporterat.

Ipilimumab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Anemi förekommer.
Gastrointestinal påverkan
Monitorering
Hydrering
Loperamid
Diarré, kräkningar och illamående vanligt. Immunmodulerad enterokolit förekommer, kan uppstå lång tid efter behandlingsstart. Vid svår diarré eller kolit skall Ipilimumab utsättas permanent. Kortikosteroidbehov. Se FASS.
Hudtoxicitet
Antihistamin
Kortikosteroid
Immunrelaterade biverkningar, kan bli uttalade. Klåda och utslag vanligt. Enstaka fallrapporter med svåra ovanliga hudbiverkningar. Kan uppstå lång tid efter behandlingsstart. Vid lindriga besvär topikal kortikosteroid, vid svårare besvär oral kortikosteroid. Uppehåll eller permanent utsättning av Ipilimumab, se FASS.
Immunologisk reaktion
Monitorering
Kortikosteroid
Systemisk högdosbehandling med kortikosteroider, eventuellt med immunsuppressiv behandling, kan behövas vid svåra immunrelaterade biverkningar.
Levertoxicitet
Leverfunktion
Immunrelaterade biverkningar. Förhöjningar levertransaminaser vanliga, leversvikt sällsynt. Kan uppstå lång tid efter behandlingsstart. Följ levertransaminaser och bilirubin, eventuell uppskjuten behandling eller permanent utsättning, se FASS.
Neuropati
Monitorering
Immunrelaterade biverkningar. Motorisk neuropati, men även sensorisk neuropati förekommer. Kan uppstå lång tid efter behandlingsstart. Eventuell uppskjuten behandling eller permanent utsättning, se FASS.
Endokrinologi
Tyroidea
Kan ge inflammation i organ i det endokrina systemet. Exempelvis binjureinsufficiens, hypofysit och hypotyreos.
Övrigt
Trötthet vanligt, kan bli uttalad. Frossa, smärta, influensa-liknande symtom förekommer.
Hjärttoxicitet
Arytmi, förmaksflimmer förekommer.
Myokardit har rapporterats vid kombination av ipilimumab och nivolumab. Uppehåll med behandling med ipilimumab och eventuell kortikosteroidbehandling, se FASS.
Ögonpåverkan
Uveit och dimsyn förekommer.
Serös näthinneavlossning har rapporterats, både vid monoterapi och kombination med nivolumab.
Temporär synförlust har rapporterats vid ipilimumab relaterad okulär inflammation, både vid monoterapi och kombination med nivolumab.

Versionsförändringar

  1. Version: 1.6
    Om NT-proBNP > 500 ng/l från baslinjevärde bör patienten remitteras för kardiologisk bedömning. Lagt till "från baslinjevärde".

  2. Version: 1.5
    Justerat kontroller hjärta.

  3. Version: 1.4
    Ändrad premedicinering pga avregistrerad Ranitidin.

  4. Version: 1.3
    lagt till patinfo

  5. Version: 1.2
    Ändrat för Ipilimumab till inf Natriumklorid 9 mg/ml, 50 ml, för att vara inom rätt koncentrationsintervall.

  6. Version: 1.1
    Lagt till under "Villkor och kontroller för administration" - Låt det gå cirka 30 min. innan inf. Ipilimumab startar, för att kunna vara säker att patienten inte reagerar på Nivolumab inf. Kommentar om Paus cirka 30 min har lagts till i "Administrationsschemat".