Till sidinnehåll
Behandlingsavsikt: Palliativ

Substans

Substans Administrering Grunddos/
admtillfälle
Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle
Max ack.
dos
Infusionstid
1. Nivolumab Intravenös infusion 480 mg standarddos 60 min.
2. Kabozantinib Per oral tablett 40 mg standarddos

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Nivolumab x1
2. Kabozantinib x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1
Substans / Dag 22 23 24 25 26 27 28 Ny kur dag 29
1. Nivolumab
2. Kabozantinib x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1
Emetogenicitet: Låg
Behandlingsöversikt: Obs! Cabometyx® (kabozantinib) tabletter får INTE bytas ut mot Cometriq® (kabozantinib) kapslar pga skillnader i dosering och biotillgänglighet för respektive formulering.

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Blodstatus: Hb, LPK, TPK, Diff. (diff för att kartlägga njurcancerpopulation)
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, ASAT, bilirubin, LD
Hjärtstatus: EKG, S-proBNP, Troponin, Blodtryck
Amylas, CRP, glukos
Endokrin: Kortisol, ACTH
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Koagulationsstatus hos patient som är predisponerad för blödning eller behandlas med antikoagulantia.
Munundersökning

Villkor och kontroller för administration

Nivolumab: Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Använd ett infusionsset med inbyggt filter med låg proteinbindningsgrad (porstorlek 0,2 -1,2 mikrometer, polyetersulfonmembran).

Kabozantinib: Fall av osteonekros i käken har observerats med kabozantinib. Patienter bör instrueras om vikten av god munhygien. Behandlingen med Kabozantinib bör om möjligt avbrytas minst 28 dagar före planerad tandkirurgi eller invasiva tandingrepp

Grapefrukt och johannesört får ej intas under pågående behandling.
Om en dos missats ska den endast tas om det är mer än 12 timmar kvar till nästa planerade dos.

Kabozantinib Per oral tablett
Dosering i förhållande till måltid: Tas på fastande mage

Anvisningar för ordination

Läkarbesök/kontakt enligt individuell bedömning och klinikens riktlinjer.
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, Mg, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALAT, ASAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling med Nivolumab.

Blodtryck en gång/vecka under första kuren därefter en gång/månad.
Observans på hud och GI-biverkningar.
Munundersökning regelbundet under behandlingen.
Urinsticka (proteinuri)

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare. .
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

Dosreduktion rekommendation

Uppehåll eller dosreduktion kan bli nödvändig pga biverkningar. 
Nivolumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet enligt tabell 5 i FASS (FASS Opdivo).
Kabozantinib dosreduceras stegvis till 20 mgX1 och därefter 20 mg varannan dag. 
Vid förhöjda levervärden ( ASAT eller ALAT > 3 X normalvärde) görs uppehåll med båda läkemedel. Se instruktioner i FASS (FASS Cabometyx) under tabell 1 för vidare hantering och eventuell återinsättning.

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

Referenser

Biverkningar

Nivolumab Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt
Observera att biverkningar generellt kan uppstå sent, även efter behandlingsavslut.
Eventuellt behov av kortikosteroidbehandling, se FASS.
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Infusionsrelaterad reaktion förekommer.
Hematologisk toxicitet
Neutropeni.
Andningsvägar
Andnöd och hosta vanligt. Övre luftvägsinfektion och lunginflammation förekommer. Pneumonit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, utred vid misstanke, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Illamående, kräkning, diarré, förstoppning, buksmärtor och nedsatt aptit vanligt. Kolit och pankreatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Levertoxicitet
Förhöjda levervärden vanligt. Hepatit förekommer, kan uppstå sent efter behandlingsstart, eventuellt behandlingsuppehåll eller utsättning och kortisonbehandlingsbehov, se FASS.
Njurtoxicitet
Nefrit i enstaka fall, kan uppstå sent i behandling, följ njurfunktion. Eventuellt kortikosteroidbehandling, se FASS.
Endokrinologi
Immunrelaterade endokrinopatier. Hyponatremi, hypo- och hyperkalemi, hypo- och hyperkalcemi och hypomagnesemi. Sköldkörtelfunktionsrubbningar förekommer. Hyperglykemi. Enstaka fall av binjurebarksvikt, diabetes och hypofysit.
Hudtoxicitet
Utslag och klåda vanligt. Vitiligo förekommer.
Svåra hudbiverkningar har rapporterats i sällsynta fall, inklusive Stevens Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Monitorera hudbiverkan, gör uppehåll i behandling och utred vid misstanke om svår hudbiverkan, utsätt vid diagnos, se FASS. Extra försiktighet vid tidigare allvarlig hudreaktion på annan immunstimulerande behandling.
CNS påverkan
Huvudvärk. Perifer neuropati. Yrsel.
Rapporter finns om icke-infektiös meningit, Guillain-Barrés syndrom och myasteniskt syndrom.
Smärta
Ledsmärta och muskelsmärta vanligt.
Perifera ödem
Perifera ödem vanligt.
Övrigt
Trötthet / fatigue vanligt. Feber.
Hjärttoxicitet
Takykardi och arytmier förekommer. Myokardit sällsynt.
Ögonpåverkan
Uveit och dimsyn finns rapporterat.

Kabozantinib Per oral tablett

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Anemi, trombocyopeni vanligt, neutropeni och lymfopeni förekommer.
Övrigt
Blödning har angivits som vanlig, rapporter om allvarliga finns, försiktighet till patienter med ökad blödningsrisk, se FASS.
Tromboembolism
Tromboemboliska händelser förekommer, försiktighet vid ökad tromboembolisk risk i övrigt. Sätt ut behandling om akut myokardinfarkt eller annan signifikant arteriell tromboembolisk komplikation uppstår, se FASS
Hypertoni
Hypertoni mycket vanligt. Kontrollera blodtryck, blodtryckssänkande behandling vid behov. Eventuellt behov av dosjustering, uppehåll eller avbrytande av kabozantinib behandling, se FASS.
Gastrointestinal påverkan
Diarré, illamående och kräkning mycket vanligt, kan bli uttalade. Stomatit, förstoppning, buksmärta, dyspepsi vanligt, kan nå grad 3-4. Fallrapporter finns om perforering och fistelbildning, inklusive allvarliga. Eventuellt behov av uppehåll, dosjustering eller avslut av behandlingen, se FASS.
Hudtoxicitet
PPE (hand-fot syndrom) mycket vanligt, kan kräva dosjustering, se FASS. Utslag, torr hud, alopeci (håravfall), förändrad hårfärg vanligt. Klåda förekommer.
Sämre sårläkning
Sårläkningskomplikation har rapporterats då Kabozantinib hämmar vascular endothelial growth factor. Om möjligt avbryt behandlingen 28 dagar före planerad operation, inklusive tandingrepp, återstart efter operation baseras på klinisk bedömning av sårläkningsprocess.
CNS påverkan
Huvudvärk och yrsel vanligt. Perifer sensorisk neuropati förekommer.
Fallrapporter finns om posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), överväg diagnos vid multipla symtom av följande; huvudvärk, synstörningar, förvirring, förändrad mental funktion och kramper.
Övrigt
Trötthet/fatigue mycket vanligt. Minskad aptit och viktnedgång vanligt.
Smärta i extremitet/muskelsmärta och ledvärk förekommer till vanligt. Osteonekros i käken omnämns som fallrapporter.
Elektrolytrubbningar och uttorkning vanligt. Hypothyreoidism och hyperglykemi förekommer.
Njurtoxicitet
Proteinuri förekommer.
Interaktionsbenägen substans
Kabozantinib är ett CYP3A4-substrat.
Samtidig administrering med starka CYP3A4 hämmare och Kabozantinib riskerar att öka plasmakoncentrationen av Kabozantinib och ska därför ske med försiktighet (till exempel ritonavir, itrakonazol, erytromycin, klaritromycin, grapefruktjuice).
Långvarig samtidig administrering av stark CYP3A4 inducerare och Kabozantinib riskerar att minska plasmakoncentrationen av Kabozantinib och ska därför undvikas (till exempel fenytoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital eller naturläkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum)).
Samtidig administrering av P-gp-substrat och Kabozantinib skulle kunna öka koncentrationen av Pgp-substratet (till exempel fexofenadin, aliskiren, ambrisentan, dabigatranetexilat, digoxin, kolkicin, maravirok, posakonazol, ranolazin, saxagliptin, sitagliptin, talinolol, tolvaptan).
Administrering av MRP2-hämmare kan leda till ökning av plasmakoncentrationerna av Kabozantinib. Därför bör försiktighet iakttas vid samtidig användning av MRP2-hämmare (till exempel ciklosporin, efavirenz, emtricitabin).

Versionsförändringar

  1. Version: 1.2
    lagt till patientinformation

  2. Version: 1.1
    Lagt till referens.

  3. Version: 1.0
    Regimen fastställdes