Pembrolizumab var 6:e vecka-Lenvatinib

Villkor för start av regimen

Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: Albumin, ASAT, ALAT, bilirubin, LD
Amylas (pankreas), CRP, b-glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Eventuella elektrolytavvikelser korrigeras innan behandling påbörjas. (Se info QT-förlängning under dosreduktion)
Blodtryck och urinsticka (proteinuri). Blodtrycket skall vara välkontrollerat innan behandling påbörjas.
EKG med fokus på QT-tid. Försiktighet till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion.

Villkor och kontroller för administration

Sköterskekontakt efter en vecka. Första månaden en gång/vecka därefter en gång/månad eller kontakt enligt individuell bedömning. 
Pembrolizumab:
Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Använd inbyggt eller monterat filter (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Lenvatinib:
Kontroll av eventuella biverkningar som blodtryck, viktminskning, nedsatt aptit, diarré, illamående, smärta i munnen, trötthet, insomnia.
Om en dos missats ska den endast tas om det är mer än 12 timmar kvar till nästa planerade dos.
Kapslarna (oöppnade) kan lösas upp i en matsked vatten eller äppeljuice i ett litet glas. Låt dem ligga i minst 10 minuter, rör sedan om så att kapselskalen löser upp sig ordentligt. Drick blandningen. Skölj efter med vatten eller äppeljuice, snurra glaset och svälj vätskan.

Lenvatinib Peroral kapsel
Dosering i förhållande till måltid: Tas med eller utan mat vid ungefär samma tidpunkt varje dag

Anvisningar för ordination

En gång per månad kontrolleras:

• Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
• Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
• Leverstatus: Albumin, ASAT, ALAT, bilirubin, LD
• Amylas (pankreas), CRP, b-glukos
• Thyroidea: TSH, T4 fritt
  Dessa kontroller (ovan) ska också följas en gång per månad i 6 månader efter avslutad behandling.

• Urinsticka (proteinuri), vikt
• EKG med fokus på QT-tid kontrolleras vid start och därefter regelbundet.
• Blodtryck efter 1 vecka, därefter varannan vecka under de första två månaderna, därefter en gång per månad.  

Lenvatinib: Biverkningskontroll av GI påverkan, infektion, blödning, hypertoni, hjärt- och neurologisk påverkan.  
Pembrolizumab: Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se vidare Stöddokument Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare . 
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

Dosjustering rekommendation

Tillfällig utsättning och dossänkning kan bli nödvändigt för att hantera biverkningar.
Pembrolizumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.
Lenvatinib dosreducering sker i tre steg - 14 mg- 10 mg - 8 mg. Enligt tabell 2 FASS se länk: FASS Kisplyx 
Lenvatinib bör undvikas i händelse av att förlängt QT-intervall >500 ms utvecklas. Lenvatinib ska återupptas med en reducerad dos när QTc-förlängning förbättras till <480 ms eller som före behandling. Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi, hypokalcemi eller hypomagnesemi ökar risken för förlängning av QT-intervallet; därför ska elektrolytavvikelser kontrolleras och korrigeras hos alla patienter innan behandling påbörjas.
Gastrointestinal toxicitet behandlas aktivt före behandlingsuppehåll eller dosreduktion. 
BT >=140/90 se hantering av hypertoni och dosreduktion enligt förslag i FASS tabell 3 Kisplyx. Se länk ovan. 

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om biverkningar och vikten av att höra av sig för eventuell dosreduktion.
Överväg recept på Loperamid. 
Kapslar i styrkan 4 och 10 mg finns.
Pembrolizmab har minimal emetogen effekt och Lenvatinib medelemetogen effekt. T Metoklopramid 10 mg 1x1-3 vid behov rekommenderas.
Pembrolizumab kan även ges i dosen 400 mg var 6:e vecka.

• Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma

  Robert Motzer et al. Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma;N Engl J Med 2021; 384:1289-1300