Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Bevacizumab | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
5 mg/kg | kroppsvikt | 30 min. | ||
| 2. Irinotekan | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
180 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 3. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
400 mg/m² | kroppsyta | 60 min. | ||
| 4. Fluorouracil | Intravenös injektion |
|
400 mg/m² | kroppsyta | 3 min. | ||
| 5. Fluorouracil Bärbar infusionspump | Intravenös infusion |
|
2400 mg/m² | kroppsyta | 46 tim. |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Irinotekan är kontraindicerat vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller tarmobstruktion.
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus inkl kreatinin. EKG vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.
Villkor och kontroller för administration
Bevacizumab - Första infusionerna ges enligt lokala rutiner, alternativt se Basfakta eller FASS.
Inför varje behandling - Blodtryck och urinsticka (proteinuri).
Urinsticka för protein (albumin):
0 till 1+: ge behandling
2 till 3+: se FASS eller lokala riktlinjer vid proteinuri.
Irinotekan - Var observant på akut kolinergt syndrom (exempelvis yrsel, svettningar, hypotoni, akut diarré).
Anvisningar för ordination
Denna regim kan ges med Kalciumfolinat 400 mg/m2 eller 200 mg/m2.
Blodstatus inkl. neutrofila. Neutrofila >=1,5 och TPK >=75. Vid behandlingsstart bör GI-biverkningar ha återgått till grad 0-1.
Irinotekan - premedicinering: ge subkutant Atropin 0,25 mg mot akut kolinergt syndrom 30 minuter före Irinotekan. Dosen kan upprepas.
Dosjustering rekommendation
Vid Bevacizumab-relaterade biverkningar (grad 3-4) avslutas behandlingen.
Har patienten haft GI-biverkningar av grad 2 tidigare rekommenderas dosreduktion till 75% av Irinotekan och Fluorouracil.
Övrig information
Bevacizumab ska tillfälligt sättas ut minst 4 veckor före elektiv kirurgi.
Patienten skall informeras om att fördröjd diarré är en vanlig biverkan och erhålla anvisningar och recept på Loperamid.
Fluorouracil ges via bärbar infusionspump avsedd att ges under 46 timmar, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.
Referenser
-
Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil
Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.
Biverkningar
Bevacizumab Intravenös infusion
Ökad risk för blödning, tumörförknippad blödning (framförallt skivepitelcancer lunga), hud och slemhinneblödning.
Behov av adekvat antihypertensiv behandling. Permanent utsättning Bevacizumab om okontrollerbar hypertoni trots behandling, eller vid hypertensiv kris eller hypertensiv encefalopati.
Tarmperforationer finns rapporterade, ökad risk efter tidigare strålning mot området eller inflammatoriska processer i buken. Även fistelbildning finns rapporterat.
Irinotekan Intravenös infusion
Loperamid
Samtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)
Samtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)
Samtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)
Samtidig administrering av potenta inducerare av CYP3A4 och Irinotekan medför risk för minskad exponering för Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed minskade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4- och/eller UGT1A1 inducerare är: rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin eller apalutamid och Johannesört.)
Samtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.
Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös infusion
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Fluorouracil Intravenös injektion
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.
Fluorouracil Bärbar infusionspump Intravenös infusion
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.
Versionsförändringar
-
Version: 2.3 2025-04-16
antiemetika -
Version: 2.2 2022-09-28
Lagt till referens. -
Version: 2.1 2022-09-27
Villkor för start av regimen - lagt till rekommendation test DPD-aktivitet. -
Version: 2. 2018-09-06
Villkor och kontroller för administration - förenklad information för de första infusionerna: Första infusionerna ges enligt lokala rutiner, alternativt se Basfakta eller FASS.