Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Infusiontid | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Fluorouracil | Intravenös injektion |
Ingen spädning |
3 min.
|
400 mg/m² | kroppsyta | ||
| 2. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Intravenös injektion |
Ingen spädning |
3 min.
|
60 mg/m² | kroppsyta | ||
| 3. Irinotekan | Intraperitoneal instillation |
|
|
500 mg/m² | kroppsyta | 1250 mg |
Behandlingsöversikt:
Behandlingen ges vid ett tillfälle peroperativt. Fluorouracil och calciumfolinat ges endast dag 1.
Observera genomtänkt logistik med läkemedel då flera vårdenheter är inblandade.
Rekommenderad dos irinotekan är 460-500mg/m2 i.p. Följ lokal rutin för totaldos vid ordination.
Observera genomtänkt logistik med läkemedel då flera vårdenheter är inblandade.
Rekommenderad dos irinotekan är 460-500mg/m2 i.p. Följ lokal rutin för totaldos vid ordination.
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av: Hb, LPK, neutrofiler, TPK, INR, APT-tid, kreatinin, eGFR, elektrolytstatus, leverstatus.EKG vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet ska göras innan behandling för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil. Vid DPD- brist/DPYD mutation anpassas 5-FU dos enligt gällande rekommendationer, se referens.
För att förebygga akut kolinergt syndrom ges alltid atropin 0,25 mg subkutant som premedicinering. Dosen kan vid behov upprepas första dygnet.
Villkor och kontroller för administration
Paustiden mellan Fluorouracil och Kalciumfolinat är ungefärlig. Irinotekan ip ges inom en timme efter fluorouracil iv givits.Irinotekan 20 mg/ml levereas i 50-ml spruta. (Vid behov, dela upp i två sprutor)
Vätska för peritonealdialys, Natriumklorid 9 mg/ml, uppvärms till ca 42° C. Kirurgisk metod enligt lokal rutin. Vid öppen metod fylls buken upp till ca 1 cm från kanten. Total volym är beroende av patientfaktorer och vilket system som enheten använder, målvärde ger ofta total volym ca 4-5L.
Ordinerad dos irinotekan (ospädd lösning) tillsättes till pumpen för hyperterm intraperitoneal cytostatika (HIPEC)-perfusion när 42° C har nåtts. Cirkulerar under 30 minuter.
Anvisningar för ordination
Observera! Rekommenderad dos irinotekan är 460-500mg/m2 i.p. Följ lokal rutin för totaldos vid ordination.Irinotekan beställes i totaldos. Fördelas vid behov på två sprutor.
Säkerställ att beredda läkemedel finns på plats när operationen startas. Irinotekan och fluorouracil kan beställas och beredas i god tid (dagar) före behandling för enklare logistik.
Uppföljning med blodprover sker regelbundet enligt lokal rutin i 5-10 dagar efter behandlingen.
Provtagning innefattar: Hb, LPK, neutrofila, TPK, njurclearence (Cystatin C, kreatininclearance eller motsvarande), elektrolytstatus, albumin, leverstatus, INR, APT-tid, CRP.
GCSF: Används vid neutropeni grad >2 dvs neutrofiler </=1 Vid beslut om G-CSF behandling ges i första hand filgrastim. Ges enligt FASS-dosering (0,5 ME/kg/dag= 5 mikrogr/kg/dag). Den första dosen av filgrastim får ges tidigast 24 timmar efter cytotoxisk kemoterapi.
Avsluta filgrastim-behandlingen om LPK > 30.
Dosjustering rekommendation
Individuell klinisk bedömning av samsjuklighet ska göras för ställningstagande till dosjustering.Om patienten tidigare fått preoperativ cytostatikabehandling - överväg dosreduktion av irinotekan och fluorouracil till 75% av totaldosen.
Överväg dosreduktion (särskilt 5FU) vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 31-59 ml/min). Vid kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <=30 ml/min) dosreducera till 50% eller avstå cytostatikabehandling.
Överväg dosjustering av irinotekan vid nedsatt leverfunktion.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas inför ordination. Vid DPD- brist/DPYD mutation anpassas fluorouracil-dosen enligt gällande rekommendationer, se referens
Antiemetika
Antiemetika mot akut och fördröjt illamående förslagsvis Betametason 8 mg iv, palonosetron (Aloxi) 250mg iv. OBS! Undvik fosaprepitant/aprepitant (Emend) p ga interaktion med irinotekan.
Referenser
-
Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil
Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.
Biverkningar
Fluorouracil Intravenös injektion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos enligt vårdprogram eller lokala instruktioner.
Gastrointestinal påverkan
Diarré vanligt.
Slemhinnetoxicitet
Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.
Hjärttoxicitet
EKG
EKG förändringar, angina, hjärtinfarkt, arytmier och kardiogen chock kan uppträda.
Övrigt
DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Då test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos.
Extravasering
Gul
Kyla
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.
Följ instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Smärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.
Kalciumfolinat (vattenfritt) Intravenös injektion
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Biverkningskontroll
Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.
Övrigt
Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Vid användning som rescuebehandling vid metotrexatbehandling bör kalciummängd per tidsenhet beaktas vid intravenös injektion, vid höga doser (från ca 45 mg/m2) överväg infusion istället för injektion (alternativt byte till Natriumlevofolinat).
Kalciumfolinat får inte ges intratekalt.
Vid användning som rescuebehandling vid metotrexatbehandling bör kalciummängd per tidsenhet beaktas vid intravenös injektion, vid höga doser (från ca 45 mg/m2) överväg infusion istället för injektion (alternativt byte till Natriumlevofolinat).
Övrigt
Biverkningskontroll
Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.
Interaktionsbenägen substans
Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.
Irinotekan Intraperitoneal instillation
Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Övrigt
Intraperitoneal instillation, texter baseras på information från små studier, där kombination med iv kemoterapi givits, därav i högsta grad osäkert vad intraperitoneal instillation enskilt orsakar vad det
gäller toxicitet. Dock sker ett litet systemiskt upptag dessutom.
gäller toxicitet. Dock sker ett litet systemiskt upptag dessutom.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Neutropeni, trombocytopeni, anemi vanligt. Oftast grad 1-2, kan nå grad 3.
Infektionsrisk
Biverkningskontroll
Äldre små studier rapporterar enstaka bukabscess, lunginflammation, urinvägsinfektion och central venkateter infektion.
Nyare små studier rapporterar inte infektioner.
Nyare små studier rapporterar inte infektioner.
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Hydrering
Loperamid
Loperamid
Diarré, illamående, kräkning och buksmärtor vanligt. Oftast grad 1-2.
Oral mucosit förekommer.Diarré vanligt.
Oral mucosit förekommer.Diarré vanligt.
Kolinergt syndrom
Biverkningskontroll
Atropin
Intraperitoneala studier har ej angivit kolinergt syndrom som biverkanshändelser. Systemiskt upptag litet. Kolinergt syndrom inkluderande tidig diarré och en varierande symtombild med svettningar, bukkramper, myos och salivering, vanligt. Injektion Atropin 0,25 mg sc vb.
CAVE tarmobstruktion
Patienter får inte behandlas med irinotekan förrän eventuell tarmobstruktion är hävd.
Övrigt
Patienter som är långsamma metaboliserare av UGT1A1, såsom patienter med Gilberts syndrom löper ökad risk för svår neutropeni och diarré efter behandling med irinotekan, se FASS.
Interaktionsbenägen substans
Osäkerhet vid intraperitoneal instillation, men vissa interaktioner kan ha betydelse, framför allt de som ger risk för ökad toxicitet.
Metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4.
Samtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)
Samtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)
Samtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)
Samtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.
Metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4.
Samtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)
Samtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)
Samtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)
Samtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.
Versionsförändringar
-
Version: 1.0 2026-04-27
Regimen fastställdes för diagnos: Tjock- och ändtarmscancer