Behandling
Destruktiva behandlingar
Rekommendation
- Superficiell basalcellscancer (BCC IB, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) från hals till knänivå kan behandlas med kryokirurgi i en omgång utan föregående kyrettage. (++++) Om tumören är svåravgränsad i sidled kan tumörgränsen visualiseras tydligare genom skrapning med trubbig kyrett före kryokirurgin. (+)
- Nodulär BCC (BCC IA, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) från hals till knänivå kan behandlas med kyrettage följt av kryokirurgi i två omgångar. (++++)
- BCC IA–IB från hals och längre ner än knänivå, kan behandlas med kyrettage och elektrodesiccation; hela proceduren upprepas (totalt två omgångar). (+++)
- Kliniskt välavgränsad BCC II (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) från hals till knänivå kan behandlas med kyrettage följt av kryokirurgi i två omgångar eller från hals och längre ner än knänivå med kyrettage och elektrodesiccation i två omgångar, men behandlingen bör endast genomföras av person med lång klinisk erfarenhet av destruktiva behandlingar. (+++)
- Destruktiv behandling kan utgöra ett alternativ till kirurgi ovan halsen, för noggrant utvalda, kliniskt välavgränsade, PAD-bekräftade BCC IA, IB eller II. Behandlingen bör endast genomföras av person med lång klinisk erfarenhet av destruktiva behandlingar. (+++)
- Ögonnära, kliniskt välavgränsad, PAD-bekräftad BCC IA, IB eller II kan behandlas med kryokirurgi i två omgångar. Behandlingen bör genomföras av kliniskt erfaren hudläkare och/eller ögonläkare, om möjligt i team. (+++)
Destruktiva behandlingar omfattar kyrettage (skrapning), elektrodesiccation (bränning) och kryokirurgi (frysning) i olika kombinationer. Vid destruktiv behandling av basalcellscancer (BCC) bör den behandlande läkaren följa ett behandlingsprotokoll som visat hög utläkning i tidigare studier, och vara väl förtrogen med det praktiska tillvägagångssättet för den valda metoden 76777879949596. Läkaren bör ha god dermatoskopisk kompetens för att göra ett korrekt kliniskt urval av lesioner som är lämpliga för destruktiv behandling och för att med hög precision kunna bedöma tumörens utbredning i sidled i samband med behandlingen 97. Kyrettagematerial eller biopsi från kliniskt typisk superficiell och nodulär BCC (BCC IA–IB) från hals och nedåt behöver inte skickas för histopatologisk bedömning 98.
Under de senaste åren har ablativ laserbehandling med koldioxidlaser, Er:YAG-laser och Nd:YAG-laser lagts till listan med traditionella destruktiva behandlingsmetoder. Evidensen bedöms dock ännu vara för låg för att rekommendera ablativ laserbehandling av BCC 9899100
Vid låg aggressiva tumörer samt multipla komorbiditeter aktiv exspektans kan vara en alternativ i samråd med patienten med/utan tidigare MDK diskussion.
Metodik
De destruktiva behandlingarna är inte standardiserade, det vill säga det saknas internationell konsensus för det exakta utförandet. Detta medför stor variation i utläkningsgrad mellan olika kliniska studier och centrum 787981101102103104105. Detta lyfts fram som svagheter med metoderna, liksom att det saknas fastställda uppgifter om radikalitet vid ingreppen och att metodernas resultat beror på utövarens skicklighet 2098106. Fördelar med metoderna är att de, vid rätt selektion av tumörer och korrekt genomförd behandling, ger hög utläkningsgrad, går snabbt att genomföra, har låg kostnad och inte är beroende av patientens följsamhet (tabell 3).
Tabell 3. Fördelar respektive och nackdelar med destruktiv behandling av BCC.
|
Fördelar |
Nackdelar |
|
Hög utläkning vid korrekt selektion av BCC och korrekt utförd behandling. |
Ingen histopatologisk kontroll av radikalitet. |
|
Snabb metod, kan ofta erbjudas vid första besöket. |
Inga standardiserade behandlingsprotokoll, utläkning varierar mellan olika centrum.
|
|
Låga kostnader jämfört med kirurgi och fotodynamisk terapi. |
Resultat beror på utförarens förtrogenhet med metoden. |
|
Inte beroende av patientens följsamhet. |
Efterlämnar vanligen ett hypopigmenterat ärr som vid elektrodesiccation kan vara något infiltrerat (på underben ofta hyperpigmenterat). |
|
Smärtfri om genomförd i lokalbedövning. |
Sårläkningen kan ta lång tid, särskilt vid kryokirurgi. |
Indikationer
Nedan följer en sammanställning av de olika destruktiva metodernas indikationer vid behandling av BCC. För utförlig information om praktiska tillvägagångssätt vid destruktiv behandling hänvisas till Bilaga 3 Praktiskt tillvägagångssätt vid kryokirurgisk teknik inklusive behandlingsfilmer om kryokirurgi och kyrettage för kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IB 102. För samtliga metoder rekommenderas att ingreppet börjar med att man med penna ritar ut tumörgränserna, under dermatoskopisk vägledning, innan området vid behov lokalbedövas.
Kryokirurgi i en omgång utan kyrettage är lämpligt vid kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) från halsregionen och ner till och med knän 102107. Som regel behövs inte kyrettage, men om tumören är svåravgränsad i sidled kan tumörgränsen visualiseras tydligare genom skrapning med trubbig kyrett över tumörens yta före kryokirurgin.
Kyrettage plus kryokirurgi i två omgångar är lämpligt för kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IA (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och i väl utvalda fall vid kliniskt välavgränsade BCC II från halsregionen ner till och med knän, samt i noggrant utvalda fall i ansiktet, särskilt på näsa och öron 767779. Tumörvolymen reduceras genom kyrettage följt av kryokirurgi i två seanser. För kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IA på bål, armar och lår finns stöd för att kyrettage följt av endast en seans med kryokirurgi är tillräckligt 82.
Kyrettage och elektrodesiccation i två omgångar är lämpligt för kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IA–IB, och i väl utvalda fall av kliniskt välavgränsade BCC II från halsregionen och nedåt, inklusive underbenen. För noggrant utvalda fall finns också stöd för att använda metoden för samma tumörsubtyper i ansiktet, om kirurgi är olämpligt 8081. Metoden bör inte användas i områden med terminalhår (skalp, skägg, axiller och pubis) eftersom det finns risk för växt ner längs med hårfolliklarna och därigenom en risk för ofullständig behandling av tumören på djupet 20.
Kyrettage enbart (dvs. utan efterföljande kryobehandling eller elektrodesiccation) kan utgöra ett alternativ vid kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IB < 20 mm i diameter utanför huvud- och halsregionen. Äldre publikationer (icke-randomiserade patientmaterial med majoriteten av lesionerna belägna i huvud- och halsregionen) har redovisat utläkning på 90,0–91,5 % efter 5 år 108109110. Vid kyrettage är det helt centralt att utföraren är väl förtrogen med tekniken eftersom otillräckligt kyrettage inte följs av kryokirurgi eller elektrodesiccation som lägger till kompenserande effekt både i sidled och på djupet.
Kryokirurgi i två seanser utan kyrettage kan vara ett alternativ till kirurgi i specialfall vid behandling av PAD-bekräftade, kliniskt välavgränsade, ögonnära BCC IA, IB och II. Vid ögonnära lokalisation rekommenderas föregående kyrettage vid uppskattad tumörtjocklek ≥ 3mm för att garantera att letal temperatur når hela vägen ner i tumören. Ögonnära BCC bör om möjligt behandlas av team bestående av både ögonläkare och hudläkare som är väl förtrogna med tekniken och med noggrann selektion av lämpliga tumörer 111112113.
Att tänka på vid destruktiv behandling
Om man vid kyrettage uppfattar att vävnaden är sklerotisk eller att tumören går djupare ner än förväntat (subcutis) bör vävnadsprov tas och behandlingen avbrytas i väntan på PAD. Vid penetration ner i subcutis går det inte längre att använda skillnaden mellan den mjuka vävnaden i ett BCC och den intilliggande vävnadens fastare struktur som vägledning vid kyrettaget 114.
BCC lokaliserade över embryonala fusionsplan i ansiktet (t.ex. i omslagsvecket kring näsvingen eller omslagsvecket bakom örat) bör inte behandlas med destruktiv metod. BCC kan växa mycket djupt i dessa lokaler och går då inte att nå med en sådan metod. Säkerställd kirurgisk radikalitet rekommenderas i stället.
Vid kryokirurgi nära känsliga strukturer såsom öga eller hörselgång bör dessa skyddas för att undvika att frysningen oavsiktligt sprids till dessa lokaler. Kraftfull kryokirurgi motsvarande den som tillämpas vid behandling av BCC rekommenderas inte nedanför knänivå p.g.a. risken för djup vävnadsskada och svårläkta sår.
Patienten bör informeras om att behandlingen kommer att ge ett hypopigmenterat ärr. På underben kan ärret i stället bli hyperpigmenterat. Vidare bör patienten informeras om sårläkningsprocessen: ofta ett vätskande sår i cirka 2 veckor följt av en torr sårskorpa. I många fall tar det 4–6 veckor innan såret är fullständigt läkt.
En mer detaljerad beskrivning av genomförandet finns i Bilaga 3 Praktiskt tillvägagångssätt vid kryokirurgisk teknik.
Topikal medicinsk behandling
Rekommendation
- Topikal medicinsk behandling av superficiell BCC (BCC IB, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) innefattar i första hand imikvimod 5 % kräm och fotodynamisk terapi. (+++)
- Topikal medicinsk behandling kan övervägas vid BCC IB när kirurgi eller destruktiv behandling inte är indicerad eller bedöms orsaka stor sjuklighet. (+++)
- De topikala medicinska behandlingarna kan också övervägas för BCC IB på kosmetiskt känsliga lokaler såsom ansikte och övre bröstkorg och på områden där sår ofta läker långsamt såsom underben. (+++)
- Imikvimod 5 % kräm uppvisar högst utläkningsgrad av de topikala medicinska behandlingarna, men förutsätter god följsamhet av patienten. (+++)
- 5-fluorouracil 5 % kräm är i nuläget inte godkänt för behandling av BCC i Sverige, men kan övervägas på licens vid kontraindikation mot övriga topikala medicinska behandlingar. (+++)
Imikvimod
Imikvimod är en immunmodulerande substans som fungerar antitumoralt, huvudsakligen genom induktion av alfa-interferon och andra cytokiner. Imikvimod 5 % kräm är en topikal behandling som bl.a. är godkänd för behandling av BCC IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) med liten storlek. Den appliceras 5 dagar i veckan i 6 veckor, och en inflammatorisk reaktion uppstår då mot tumörcellerna. Studier har visat fullständig utläkning i 83,4 % av fallen efter 1 år 115 och 80,5 % efter 5 år 116. Studier har även visat effekt på BCC IA (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) med utläkningsgrad på 42–81 %, beroende på vilken regim som användes i de olika studierna 117. Behandling av BCC IA med imikvimod rekommenderas dock inte i nuläget.
Vid behandling med imikvimod uppstår lokala biverkningar i form av erytem, svullnad och erosioner i huden. Ibland kan även systembiverkningar uppkomma, såsom ryggvärk och influensaliknande symtom, vilket kan ge sämre behandlingsföljsamhet 118. Vid alltför svåra symtom kan behandlingen pausas eller avbrytas i förtid med klinisk uppföljande kontroll.
5-fluorouracil
5-fluorouracil (5-FU) är ett topikalt cytostatiskt preparat med behandlingseffekt på neoplastiska och preneoplastiska hudlesioner och mindre effekt på normala celler. 5-FU hämmar såväl DNA- som RNA-syntes, vilket leder till hämmad celltillväxt. Topikal behandling med 5-FU 5 % kräm är godkänd i Europa för behandling av BCC IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och krämen appliceras 2 gånger dagligen i 2–4 veckor. 5-FU 5 % kräm är dock bara tillgänglig på licens i Sverige. 5-FU 4 % kräm går att förskriva utan licens i Sverige, men har enbart indikationen aktiniska keratoser. I en randomiserad kontrollerad studie med 5-FU 5 % kräm 2 gånger dagligen i 4 veckor såg man klinisk utläkning hos 80,1 % av BCC IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) efter 1 år 115 och i 70,0 % av fallen efter 5 år 116.
Vid behandling med 5-FU uppstår lokala biverkningar i form av erytem, svullnad och erosioner i huden, vilket kan ge sämre behandlingsföljsamhet. Vid alltför svåra symtom bör behandlingen pausas eller avbrytas i förtid med klinisk uppföljande kontroll.
Fotodynamisk terapi
Fotodynamisk terapi (PDT) har bl.a. indikationen BCC IA–IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören), men används med fördel endast vid BCC IB. Metoden innebär att hudtumören först kyretteras lätt (vid BCC IA kyretteras hela tumörmassan bort), varefter en ljussensibiliserande kräm (5-aminolevulinsyra, ALA, eller metylaminolevulinat, MAL) appliceras under ocklusion i 3 timmar. Slutligen belyses området, vanligtvis med en röd ljuskälla med ett smalt spektrum på omkring 630 nm och en ljusdos på cirka 37 J/cm2 i 8–10 minuter.
Vid behandling av BCC rekommenderas två behandlingsomgångar med 1–2 veckors intervall för att uppnå bättre utläkning. En studie visar total utläkning med MAL-PDT vid BCC IB hos 72,8 % efter 1 år 115 och hos 62,7 % efter 5 år 116, vilket är något sämre än för imikvimod. Eftersom PDT är en selektiv behandlingsmetod ger den ofta ett bättre kosmetiskt resultat jämfört med kirurgi 119.
PDT efter kyrettage av BCC IA i två behandlingsomgångar (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) rekommenderas inte i första hand, men kan ibland övervägas beroende på den kliniska situationen. I en studie med 5-årsuppföljning var 69,3 % återfallsfria efter PDT jämfört med 97,7 % efter kirurgi 120.
PDT rekommenderas inte vid pigmenterade BCC eftersom melanin absorberar ljus, med försämrad effekt på tumörcellerna. Dock har flera studier visat motsvarande effekt som vid icke-pigmenterade BCC om allt makroskopiskt pigment kyretteras bort före behandlingen 121.
Metoden tolereras ofta väl, men många upplever smärta och/eller en brännande känsla under belysningsfasen 122. Efter behandlingen är det vanligt med lokaliserat erytem och ödem, följt av erosioner och skorpor med läkning under 1–2 veckors tid 123.
För närvarande finns 2 ljussensibiliserande produkter godkända i Sverige, dels som gel (5-aminolevulinsyra nanoemulsion) och dels som kräm (metylaminolevulinsyra). Produkterna har i studier visat sig ha likvärdig effekt 124.
Jämförelse mellan imikvimod, 5-FU och PDT
För BCC IB (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) finns en studie som jämför imikvimod 5 % (en gång dagligen 5 dagar i veckan i 6 veckor), 5-FU 5 % (2 gånger dagligen i 4 veckor) och MAL-PDT (2 omgångar med ett intervall på 1 vecka) visade vid uppföljning efter 1 år 83,4 % utläkning för imikvimod, 80,1 % för 5-FU och 72,8 % för MAL-PDT 115, och efter 5 år var utläkningen 80,5 %, 70,0 % respektive 62,7 % 116.
Kirurgisk behandling av basalcellscancer
Rekommendation
Rekommenderade kliniska sidomarginaler
- Excision av lågrisk-BCC bör utföras med 3–4 mm klinisk sidomarginal och ned till underliggande fettskikt. (++++)
- Excision av högrisk-BCC bör utföras med 5–10 mm klinisk sidomarginal ned till underliggande fettskikt, och på skalpen ned till periost. (++++)
- Ovanstående marginaler kan justeras beroende på anatomisk lokalisation av BCC och tillgång till dermatoskopi.
- Vid BCC i ansiktet bör indikationer för Mohs kirurgi beaktas (se avsnitt 11.4 Mohs kirurgi). (++++)
- Excision av ögonnära BCC bör utföras med 3 mm klinisk sidomarginal vid BCC IA, IB eller II (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) och med 5 mm klinisk sidomarginal vid BCC III. (+++)
- Histopatologiskt fria marginaler bör eftersträvas, och vid bristande radikalitet bör re-excision med 5–10 mm övervägas om kliniskt möjligt. (+++)
- Defekter efter excision av BCC där man inte har histopatologiskt bekräftade fria marginaler bör primärslutas, täckas med hudtransplantat eller lämnas för sekundärläkning. (+++)
- Lokalt återfall bör om möjligt excideras med 5–10 mm klinisk sidomarginal och ned till underliggande fettskikt eller djupare, beroende på kliniskt misstänkt invasionsdjup. (+++)
- Lokalt avancerad och metastaserad BCC (se avsnitt 8.7 Definitioner av lokalt avancerad och metastaserad sjukdom) bör diskuteras på MDK (se Kapitel 10).
Kirurgisk excision är förstahandsval vid behandling av basalcellscancer (BCC) 29125126, och målsättningen är att avlägsna tumören i sin helhet, med bevarad funktion och optimalt kosmetiskt resultat. Preparat bör sändas för PAD, för att verifiera diagnos och radikalitet 29. Excision bör ske genom hela huden ned till subcutis eller djupare, beroende på det kliniskt misstänkta invasionsdjupet. På skalpen rekommenderas excision ned till periost, om det inte finns tecken på beninvasion 29127.
BCC kan i de flesta fall avlägsnas kirurgiskt utan större svårighet. De växer långsamt och ger initialt inga symtom, men kan tillväxa snabbt hos vissa individer, t.ex. i ett sent skede i livet, och övergår då till komplicerade tumörer med onödigt lidande som följd. Vid fastställd diagnos bör man därför i de flesta fall operera BCC, eller behandla på annat sätt (se avsnitt 11.1 Destruktiva behandlingar och avsnitt 11.2 Topikal medicinsk behandling) 29.
Tumörerna finns ofta på kosmetiskt känsliga lokaler i ansiktet och på öronen. Det finns få studier av tillväxten när man avvaktat utan åtgärd, och de talar för varierande tillväxthastighet 128129130. En planerad excision bör i de flesta fall kunna ske inom 3 månader för att undvika en onödigt stor excision.
Som med alla former av hudcancer bör man skilja mellan klinisk excisionsmarginal och histopatologisk marginal. Vid BCC är målet radikalitet oavsett histopatologisk marginal. ”Radikalt är radikalt”-principen gäller generellt. Radikalitet definieras som att varken tumör eller tumörstroma når resektionsytan.
Klinisk sidomarginal vid kirurgi beror på klinisk tumöravgränsning, misstänkt eller verifierad histopatologisk subtyp, tumörens storlek och läge i förhållande till andra strukturer samt patientens övriga hälsa och egna önskemål. Före operationen bör patienten få information om hur operationen kommer att påverka operationsområdet, vilka komplikationer som kan uppstå och hur ärret förväntas se ut. Patienten bör även informeras om funktionellt viktiga strukturer (t.ex. grenar av n. facialis) riskerar att skadas peroperativt. I operationsberättelsen bör kliniskt uppmätta sidomarginaler anges, men även excisionsdjup utifrån vävnadsnivå (t.ex. ned till subcutis, fascia, muskel eller periost) för att underlätta planering av en eventuell utvidgad excision. Vid cirkulär excision bör preparatet markeras tydligt med anatomisk orientering.
Lågrisk-BCC
Rekommenderad klinisk sidomarginal för kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC IA och IB är 3–4 mm, liksom för kliniskt eller dermatoskopiskt välavgränsad BCC II (se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) med diameter upp till 2 cm. Hänsyn bör tas till anatomisk lokalisation 29114.
Högrisk-BCC
Vid kliniskt misstänkt eller PAD-verifierad BCC III, vid tumördiameter över 2 cm och vid kliniskt eller dermatoskopiskt svåravgränsad tumör rekommenderas 5–10 mm sidomarginal, om inte indikationerna för Mohs kirurgi uppfylls (se avsnitt 11.4.2 Indikationer). Vid omfattande tumörutbredning och vid diffus utbredning på exempelvis bålen kan sidomarginalen vara upp till 15 mm 29114.
I ögonlocksregionen accepteras snävare sidomarginaler med tanke på funktionalitet och estetik:
- Vid BCC IA rekommenderas excision med 2–3 mm klinisk sidomarginal.
- Vid BCC IB och II rekommenderas excision med 3 mm klinisk sidomarginal.
- Vid BCC III rekommenderas excision med minst 5 mm klinisk sidomarginal, om inte Mohs kirurgi kan erbjudas.
I ögonregionen kan sekundärläkning övervägas vid defekter i nedre ögonlocket som inkluderar tarsalplattan, och vid defekter över mediala kantus. Sekundärläkning är dock inte lämpligt vid centrala övre ögonlocksdefekter och defekter som bara innefattar främre lamellen och/eller går långt ned på kinden 112131.
Huddefekter efter excision av BCC, där man inte peroperativt har histopatologisk bekräftelse på radikalitet, bör i första hand slutas primärt, rekonstrueras med hudtransplantat eller lämnas öppna för sekundärläkning. Man bör undvika vävnadsförflyttningar i form av lambåer (s.k. ”flaps”) eftersom det då blir mycket svårare att re-excidera eventuella tumörrester vid icke-radikal excision 29114.
Om en avancerad rekonstruktion behövs efter tumörresektion kan såret lämnas öppet, täckt med fuktbevarande förband. Om en del av ett ögonlock exciderats kan ögat skyddas tillfälligt med rikligt med ögonsalva och vid behov en suturtarsorafi, salvkompress samt tättslutande förband. Patienten kan därefter erbjudas en fördröjd rekonstruktion när radikal excision bekräftats med PAD. I sådana fall bör snabbsvar begäras. För dessa patienter och för patienter med tumörer lokaliserade inom känsliga delar av huvud- och halsregionen, där man kan förutse behov av både komplicerad resektion och rekonstruktion, bör plastikkirurg, ÖNH-kirurg och/eller ögonplastikkirurg delta i behandlingen 132133.
Hänsyn bör generellt tas till anatomisk lokalisation, och vid lokalisation i ansiktet bör Mohs kirurgi övervägas (se avsnitt 11.4.2 Indikationer).Även tillgång till dermatoskopi och patientens allmäntillstånd kan påverka val av excisionsmarginal.
Vid icke-radikal primär excision rekommenderas re-excision om detta är möjligt 29134. Om ytterligare kirurgi inte är möjlig eller lämplig kan diskussion på MDK övervägas för handläggning och behandling (se Kapitel 10 Multidisciplinär konferens). Lokalt återfall bör om möjligt excideras med större kliniska sidomarginaler (5–10 mm). Vid lokalisation i ansiktet bör Mohs kirurgi övervägas, alternativt fördröjd slutning av operationssår tills PAD-svar kommit 29114125135.
Vid lokalt avancerad BCC (se avsnitt 8.7 Definitioner av lokalt avancerad och metastaserad sjukdom) bör patienten diskuteras på MDK (se Kapitel 10). Vid kliniska tecken på infiltration i underliggande vävnader djupt om subcutis, såsom muskel eller skelett, bör man göra en riktad preoperativ utredning med datortomografi, magnetisk resonanstomografi (MRT) eller ultraljud beroende på lokalisation 136137 (se avsnitt 8.7 Utredning).
Histopatologiskt bekräftad radikalitet bör eftersträvas eftersom det annars finns stor risk för lokalt återfall 12138. Vid högrisk-BCC, som är radikalt avlägsnad med snäva histopatologiska marginaler, kan kliniska kontroller övervägas (se Kapitel 15 Uppföljning).
Mohs kirurgi
Mohs kirurgi (Mohs micrographic surgery) är en kirurgisk teknik som används för att behandla olika typer av hudcancer 139. Internationellt anses den vara metoden med minst antal recidiver efter behandling av BCC högrisktumörer 140 (se avsnitt 8.5 Definitioner av högrisk- och lågrisktumör). Tekniken har fått sitt namn efter dess grundare, dr Frederic E. Mohs.
Tekniken
Vid Mohs kirurgi excideras den synliga tumören i lokalbedövning med 45-graders vinkel mot hudytan och med en relativt snäv klinisk sidomarginal på 2–3 mm runt tumören. Tekniken bygger på fryssnittning av färsk vävnad och tillåter att 100 % av laterala excisionsmarginalen samt hela djupa excisionsmarginalen på den borttagna vävnaden undersöks i mikroskop intraoperativt, medan patienten väntar kvar på kliniken med operationsområdet omlagt med ett förband. Om cancerceller påvisas i den histopatologiska undersökningen, upprepas proceduren tills cancern är helt borttagen. Därefter kan defekten slutas med ett urval av tekniker, beroende på storlek och lokalisation: från primärsutur till transplantat eller mer avancerade rekonstruktionstekniker som syftar till att ge patienten bästa möjliga kosmetiska och funktionella resultat.
Indikationer
Rekommendation
Bedömning inför Mohs kirurgi rekommenderas för BCC med lokalisation på eller i närheten av funktionellt och kosmetiskt viktiga strukturer i ansiktet samt lokalisation där onödigt stora kliniska kirurgiska marginaler anses olämpliga av funktionella eller kosmetiska skäl vid följande histopatologiska verifierade tumörer:
- primära BCC III*
- primära kliniskt svåravgränsad BCC II*
- återfall eller icke-radikala BCC II–III*
Bedömning inför Mohs kirurgi kan övervägas för:
- primära kliniskt välavgränsad BCC II på kirurgiskt mycket komplicerade lokaler i ansiktet.
* Se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören.
Mohs kirurgi kontra konventionell kirurgi
En fördel med de snäva marginalerna vid Mohs kirurgi är att metoden är vävnadsparande i kosmetiskt känsliga lokaler. Vidare gör snittningstekniken att man kan visualisera 100 % av resektionsytan jämfört med endast 0,5 % vid konventionell kirurgi 141142. Detta anses vara förklaringen till att återfallsrisken vid Mohs kirurgi är mycket låg jämfört med konventionell kirurgi 143. I en nyligen publicerad metaanalys påvisades statistiskt signifikanta skillnader i återfallsrisken efter Mohs jämfört med konventionell kirurgi 144. Ett annat problem med konventionell kirurgi är att många BCC inte blir komplett borttagna 145. I en svensk studie från 2020 hade 61,5 % av högaggressiva BCC III på öron eller näsa inte blivit radikalt borttagna med konventionell kirurgi 18. Liknande resultat ses i ytterligare en svensk studie, med 16–55 % icke-radikalitet för högrisktumörer i huvud- och halsregionen 12.
Remittering och prioriteringar
Vid ovanstående indikationer bör man remittera patienten till hudklinik som erbjuder Mohs kirurgi, men metoden blir inte aktuell för alla med nuvarande resurser. Det är dock viktigt att alla patienter med indikationerna ovan erbjuds en preoperativ bedömning. Patienter med BCC på mer komplicerade lokaler såsom näsa, ögonlock, öron och läppar prioriteras. Allmäntillståndet, ålder och komorbiditeter bör vara så bra att patienten klarar av den ofta dagslånga proceduren med multipla operationer och ibland komplexa rekonstruktioner.
Remissen ska innehålla:
- sedvanlig klinisk information (lokal, storlek, histopatologisk subtyp, patientens allmäntillstånd, komorbiditeter, antikoagulantia och tidigare ingrepp)
- kopia på relevanta PAD-svar (PAD från biopsi eller biopsier om det gäller primär BCC samt tidigare PAD om det gäller återfall eller icke-radikalt exciderad BCC)
- kliniska (och gärna dermatoskopiska) bilder i färg (bildremiss är oftast tillräcklig för preoperativ bedömning om patienten bor långt från en klinik som erbjuder Mohs kirurgi)
- MRT av orbita rekommenderas vid BCC lokaliserad periorbitalt som har orbital påverkan kliniskt (dvs. synpåverkan, ögonmotilitetsinskräkning eller bulbdislokation) för att utesluta intraorbital tumörinvasion.
Strålbehandling
Rekommendation
- Strålbehandling bör övervägas som ett alternativ till kirurgi när kirurgi inte är indicerad eller bedöms orsaka stor sjuklighet, främst vid BCC lokaliserad på läpp, näsvinge eller ytteröra, men kan även övervägas vid ögonnära tumörer. (+++)
- Postoperativ strålbehandling bör övervägas efter icke-radikal kirurgisk resektion av BCC där ytterligare kirurgi bedöms orsaka stor sjuklighet eller kosmetisk påverkan. (+++)
- Extern strålbehandling av symtomgivande BCC med palliativa doser med kort fraktionering rekommenderas i symtomlindrande syfte när patienten inte bedöms vara kandidat för kurativt syftande strålbehandling. (+++)
Strålbehandling vid BCC är en väletablerad metod som ger mycket god lokalkontroll (fullständig utläkning bekräftad via visuell inspektion, palpation och/eller radiologisk undersökning) och bra kosmetiska resultat 98146. Lokalkontrollen varierar mellan 79 % och 100 % 146147148, och 95 % av patienterna rapporterar ett bra kosmetiskt resultat 148.
För strålbehandling krävs en histopatologiskt verifierad BCC-diagnos. Strålbehandling kan övervägas för patienter med lågrisk- eller högrisktumörer (se avsnitt 8.5 Definitioner av högrisk- och lågrisktumör). Patienter med lokalt avancerad BCC bör helst diskuteras på MDK (se Kapitel 10) för att ta ställning till strålbehandling 98149.
Strålbehandling rekommenderas inte vid återfall av tidigare strålbehandlad BCC eller vid förekomst av genetiska syndrom som ökar risken för hudtumörer såsom Gorlins syndrom eller xeroderma pigmentosum 149.
Strålbehandling kan ges med många olika modaliteter och tekniker: brakyterapi (kontaktbehandling eller interstitiell behandling), fotoner (kv eller MV energi) och elektroner. Man väljer den strålkvalitet som ger bäst förutsättningar för lokalkontroll och minst risk för biverkningar för patienten. Stråltekniker, fraktioneringsmönster och dos beskrivs mer ingående i Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial.
Indikationer
Primär behandling
Strålbehandling som primär behandling bör övervägas när kirurgi innebär risk för större kosmetisk eller funktionell påverkan, ofta när tumören uppträder i ansiktet (ögonnära, näsvinge, ytteröra eller läpp). Primär strålbehandling kan också övervägas om patienten inte bedöms klara av att genomgå kirurgi 150. Alla fall som erbjuds primär strålbehandling bör först bedömas på MDK.
Vid större diameter eller protruberande BCC är foton- eller elektronstrålbehandling förstahandsvalet. Mindre BCC (diameter ≤ 2,5 cm) kan vara föremål för kontaktbrakyterapi eller fotonbehandling med kilvolt energi medan lite större BCC (diameter över 2,5 cm och tumördjup > 5 mm) kan behandlas med interstitiell brakyterapi. Både kontaktbrakyterapi och kV fotoner förutsätter att tumören är lokaliserad på relativt jämna ytor (se Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial) 151152.
Lokalt avancerad BCC
Strålbehandling rekommenderas när kirurgisk resektion av lokalt avancerad BCC bedöms som omöjlig, till exempel vid ben- eller broskinvasion, komplex utbredning som omöjliggör kirurgisk resektion eller svårdefinierad tumörutbredning. Patientens status eller samsjuklighet kan också, i kombination med tumörstorlek, tala för enbart extern strålbehandling. I dessa fall bör i första hand foton- eller elektronstrålbehandling övervägas (se Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial) 153.
Postoperativ strålbehandling
Strålbehandling rekommenderas som postoperativ behandling efter genomgången kirurgi där radikalitet inte kunnat uppnås och där ytterligare kirurgi anses vara omöjlig eller olämplig 98106149. Tekniken väljs utifrån tumörens storlek, djup och lokalisation. För mindre, ytliga tumörer kan brakyterapi vara förstahandsvalet, men oftast rekommenderas foton- eller elektronstrålbehandling (se Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial).
Palliativ strålbehandling
Palliativ strålbehandling kan ges för att krympa tumören eller minska tumörrelaterade symtom såsom blödning, smärta och sår. En kort behandling kan i vissa fall ha god lokal effekt med mycket begränsade biverkningar.
Tekniken väljs utifrån tumörens storlek, djup och lokalisation. För mindre, ytliga tumörer kan brakyterapi vara förstahandsvalet, men oftast rekommenderas foton- eller elektronstrålbehandling (se Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial) 98146151.
Biverkningar
Typiska biverkningar som förknippas med strålbehandling är i akutskedet inflammationsrelaterad toxicitet i hud och eventuellt närliggande slemhinnor. Sena biverkningar kan vara hyperpigmentering och teleangiektasier i huden, alopeci och kondronekros 106149. Traditionellt anses att högre fraktionsdoser, vilket används vid hypofraktionerad behandling, innebär ökad risk för sämre kosmetiskt utfall. En växande evidens finns dock som talar för att så inte är fallet 106149.
Systemisk behandling
Rekommendation
- Vid lokalt avancerad eller sällsynta fall av symtomatisk metastaserad BCC, som inte är lämplig att behandla med kirurgi eller strålbehandling, kan systemisk behandling med hedgehog-hämmare övervägas i enskilda fall efter bedömning på MDK.
- Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar av hedgehog-hämmare kan immunbehandling med PD-1-hämmaren cemiplimab övervägas efter bedömning på MDK.
Hedgehog-hämmare
Hedgehog-hämmare verkar genom bindning till det transmembrana proteinet Smoothened (SMO) och förhindrar att transkriptionsfaktorn GLI (”Glioma-Associated Oncogene”) aktiveras och lokaliseras till cellkärnan för att stimulera hedgehog-målgener som är inblandade i proliferation, överlevnad och differentiering.
I Sverige finns två godkända hedgehog-hämmare: vismodegib och sonidegib men i skrivande stund ingen av de 2 preparaten har subvention. Båda har indikation för lokalt avancerad BCC som inte är lämpad för behandling med kirurgi eller strålbehandling, t.ex. BCC med inväxt i orbita, där kirurgi med fria marginaler inte är möjlig utan att riskera ögats funktion eller bevarande 154. Vismodegib är även godkänt för symtomatisk metastaserad BCC.
Pivotala fas II-studierna ERIVANCE för vismodegib 155156 och BOLT för sonidegib 157158 visade objektiva responser hos 43 % av patienterna (komplett respons 2 %, partiell respons 41 %) med vismodegib, och 56 % med sonidegib (komplett respons 12 %, partiell respons 44 %). Samma biverkningar observerades med bägge läkemedel: kramper, alopeci, smakförlust, viktminskning och illamående. Fas II-studier för vismodegib 159160 och för sonidegib 161 visade att båda ger signifikant bättre progressionsfri överlevnad i jämförelse med placebo.
För vismodegib finns ”real-life”-data från flera olika länder, inklusive Sverige 162, och för sonidegib från Italien, Spanien och Schweiz. Dessa studier har visat liknande resultat som de pivotala 163164165166167168169170.
Behandlingen ges oralt med 1 tablett om dagen, och effekten utvärderas varje månad. Om patienten missar en dos bör patienten instrueras att inte ta den missade tabletten utan fortsätta med nästa schemalagda dos. Behandlingen fortsätter tills patienten utvecklar resistens i form av sjukdomsprogression eller oacceptabla biverkningar. Med vismodegib är behandlingsavbrott på upp till 4 veckor tillåtet. Vid svåra biverkningar med sonidegib kan det bli aktuellt att halvera dosen genom behandling varannan dag. Om ett uppehåll respektive en dosjustering inte ger någon förbättring bör man överväga att sätta ut behandlingen och byta till immunbehandling.
Immunbehandling med PD-1-hämmare
PD-1-hämmare verkar genom att blockera receptorn för programerad celldödsprotein 1 (PD-1) som finns på T-cellernas ytor. Läkemedlet förhindrar att PD-1 binder till sina proteinligander (PD-L1) på cancercellernas yta. Detta gör att en inhibitorisk signal hämmas, varvid immunsystemet reaktiveras. Detta följs av att kroppens naturliga immunsvar mot cancerceller återställs.
Cemiplimab är den enda PD1-hämmaren som är godkänd i Sverige för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad BCC som tidigare har progredierat med hedgehog-hämmare, och patienter som är intoleranta mot hedgehog-hämmare. Ingen nationell samverkan har varit aktuell vid introduktion av cemiplimab vid avancerad basalcellscancer, varför någon rekommendation från NT-rådet saknas i nuläget. Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar av hedgehoghämmare kan dock immunbehandling med PD-1-hämmaren cemiplimab erbjudas efter bedömning på MDK.
NCT03132636-BCC-studien utvärderade effekten och säkerheten av cemiplimab hos patienter med ovanstående indikationer. Studiens primära effektmått var objektiv respons, och sekundära effektmått inkluderade svarsduration, progressionsfri överlevnad och total överlevnad. Specifikt visade studien en objektiv respons på 21 % (95 % KI 8–41 %) hos patienter med metastaserad BCC (n = 28) och en objektiv respons på 29 % (95 % KI 19–40 %) hos patienter med lokalt avancerad BCC (n = 84). Objektiv respons var 47 % hos patienter som var intoleranta mot hedgehog-hämmare. Bland personerna som visade objektiv respons i den lokalt avancerade BCC-gruppen, bibehöll 79 % ett svar efter 6 månader. Alla som svarade i gruppen med metastaserad BCC bibehöll ett svar efter 6 månader 171172173174175.
Den rekommenderade dosen är 350 mg var 3:e vecka, givet som en intravenös infusion under 30 minuter. Behandlingen kan fortgå tills sjukdomen progredierar eller toxiciteten blir oacceptabel 176. De vanligaste immunmedierade biverkningarna är hypotyreos, hypertyreos, immunmedierad pneumonit, immunmedierad hepatit, immunmedierad kolit och immunmedierade hudbiverkningar (såsom Stevens-Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekrolys) 177.