Bilaga 2 Strålbehandling vid basalcellscancer – fördjupningsmaterial

Vid basalcellscancer (BCC) ges extern strålbehandling, där strålkällan är lokaliserad en bit ifrån patienten, eller brakyterapi, där strålningen levereras direkt i eller på tumörens yta. Extern strålbehandling omfattar röntgenstrålning, elektronstrålning och fotonstrålning. Brakyterapi omfattar interstitiell brakyterapi och kontaktbrakyterapi [148, 151].

Extern strålbehandling ges med olika strålkvalitet och energier. Röntgenstrålning och elektronstrålning ges med lägre energi, och stråldosen avtar då snabbare på djupet i patienten. Dessa metoder lämpar sig väl vid ytliga tumörer. Behandlingarna kräver inga förberedelser och strålfältet ställs direkt vid behandlingsstart.

Fotonstrålning ges med högre energi och når djupare in i patienten. För att inte stråla frisk vävnad behöver patienten vara fixerad vid denna behandling, och patienten behöver göra en dosplanerings-DT inför behandlingen.

För att få tillräckligt hög dos i huden behöver man använda bolus vid både foton- och elektronstrålning (se tabell 1).

Brakyterapi är en gren av strålbehandlingen där strålning ges i direkt kontakt med tumören. Detta medför att stråldosen kan koncentreras till tumören och i liten utsträckning drabbar omkringliggande frisk vävnad.

Vid kontaktbrakyterapi läggs strålkällan direkt på tumören medan interstitiell brachyterapi ges med hjälp av plastslangar som opererats in i tumören eller som läggs i tumörbädden efter operation.

Valet av strålbehandlingsmetod görs av strålbehandlingskunnig onkolog utifrån riskfaktorer för återfall, tumörens lokalisation och utbredning, patientspecifika faktorer och tillgängliga behandlingstekniker. Det finns inga randomiserade studier som jämför olika fraktionsdoser och slutdoser, och därför finns flera olika behandlingsscheman, varav många beskrivits i retrospektiva studier [146, 147, 150].

Tabell 1. Vägledning för val av strålbehandlingsteknik.

Bolus är en mjuk platta som läggs på huden över området som ska strålas för att få högre stråldos ytligt i huden.

Lågrisk-BCC – radikalt exciderad

Strålbehandling rekommenderas inte vid radikalt opererad lågrisk-BCC [98].

Lågrisk-BCC – icke-radikalt exciderad och icke-operabel

Patienter med lågrisk-BCC som opererats icke-radikalt kan erbjudas både elektron- och fotonstrålning men även brakyterapi och röntgenstrålning, och det gäller även för patienter som är inaktuella för ytterligare kirurgi pga. andra komplicerande omständigheter eller patientens önskemål [98, 151, 152].

Vanlig fraktionering vid extern strålbehandling med elektroner eller fotoner är 51–54 Gy i 17–18 fraktioner (alternativt 60 Gy i 30 fraktioner vid stora tumörvolymer).

BCC med tumördjup < 5 mm och diameter < 2,5 cm kan vara aktuella för kontaktbrakyterapi med metallapplikator. Vanliga fraktioneringar är: 3,5 Gy två gånger per dag (6 timmar mellan fraktionerna) i 13 fraktioner, 5 Gy två gånger per vecka i 8 fraktioner, 7 Gy tre gånger per vecka i 6 fraktioner, och 13 Gy en gång per vecka i 2 fraktioner.

Vid djupare tumörinvasion (> 5 mm djup) eller protruberande tumör är kontaktbrakyterapi med ”mould” eller interstitiell brakyterapi möjliga alternativ. Exempel på fraktioneringsmönster är 3,5–4 Gy i 10–13 fraktioner med högdosrat (HDR) eller 60 Gy på 9–10 pulsar dagligen under 6 dygn med lågdosrat (PDR). Interstitiell brakyterapi kan ges sekventiellt med extern strålbehandling.

BCC med tumörtjocklek < 8 mm och en diameter < 4 cm kan behandlas med röntgenstrålning. En vanlig fraktionering med röntgen är 45 Gy i 10 fraktioner.

Högrisk-BCC – radikalt exciderad

Postoperativ strålbehandling av radikalt opererade högrisk-BCC rekommenderas inte trots att det nämns i en del riktlinjer. Det saknas randomiserade studier som skulle bekräfta behandlingens värde[98, 106].

Högrisk-BCC – icke-radikalt exciderad och icke-operabel

Postoperativ strålbehandling bör övervägas efter icke-radikal kirurgisk resektion av BCC när ytterligare kirurgi bedöms orsaka stor sjuklighet eller kosmetisk påverkan, liksom vid icke-operabel högrisk-BCC. Vanligen gäller detta vid lokalisation på läpp, näsa eller ytteröra. Tekniken väljs utifrån tumörens storlek, djup och lokalisation [98, 106, 151]. För mindre, ytliga tumörer kan brakyterapi vara förstahandsvalet. Extern strålbehandling kan ges med konventionell fraktionering eller hypofraktionerat. För sköra patienter är hypofraktionerad strålbehandling att föredra eftersom behandlingstiden är kortare ex 7 Gy x 5 med 2 behandlingar per vecka [150]. Extra marginal runt området som ska strålas bör övervägas.

Vid djupare tumörinvasion (> 5 mm djup) eller protruberande tumör är kontaktbrakyterapi med ”mould” (form) eller interstitiell brakyterapi möjliga alternativ. Exempel på fraktioneringsmönster är 3,5–4 Gy i 10–13 fraktioner med HDR eller 60 Gy på 9–10 pulsar dagligen under 6 dygn med PDR. Interstitiell brakyterapi kan ges sekventiellt med extern strålbehandling.

Konventionell fraktionering ges till 50–68 Gy i 25–34 fraktioner. Etablerade fraktioneringsmönster vid hypofraktionering är 40 Gy i 10 fraktioner eller 51–54 Gy i 17–18 fraktioner.

Rebestrålning av BCC

Tidigare strålbehandlat BCC bör inte strålbehandlas igen [98].

Palliativ strålbehandling av BCC

Palliativ strålbehandling kan ges för att krympa tumören eller minska tumörrelaterade symtom såsom blödning, smärta och besvärande sår [98].

Beroende på den kliniska situationen kan 30–36 Gy i 10–12 fraktioner, eller 20 Gy i 5 fraktioner, vara aktuellt. För patienter i ett mer tydligt palliativt skede kan 8–10 Gy givet vid ett tillfälle vara ett alternativ. Behandlingen kan upprepas efter cirka 4 veckor vid ytterligare 1–2 tillfällen om den gett effekt. En kort behandling kan i vissa fall ha god lokal effekt med mycket begränsade biverkningar.

98. Peris K, Fargnoli MC, Kaufmann R, Arenberger P, Bastholt L, Seguin NB, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma-update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254.

106. Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B, Moyer J, Olencki T, Rodgers P. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(3):540-59.

146. Veness MJ, Delishaj D, Barnes EA, Bezugly A, Rembielak A. Current Role of Radiotherapy in Non-melanoma Skin Cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2019;31(11):749-58.

147. Cho M, Gordon L, Rembielak A, Woo TC. Utility of radiotherapy for treatment of basal cell carcinoma: a review. Br J Dermatol. 2014;171(5):968-73.

148. Zaorsky NG, Lee CT, Zhang E, Galloway TJ. Skin CanceR Brachytherapy vs External beam radiation therapy (SCRiBE) meta-analysis. Radiother Oncol. 2018;126(3):386-93.

150. Zaorsky NG, Lee CT, Zhang E, Keith SW, Galloway TJ. Hypofractionated radiation therapy for basal and squamous cell skin cancer: A meta-analysis. Radiother Oncol. 2017;125(1):13-20.

151. Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, et al. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018;126(3):377-85.

152. Duinkerken CW, Lohuis P, Crijns MB, Navran A, Haas RLM, Hamming-Vrieze O, et al. Orthovoltage X-rays for Postoperative Treatment of Resected Basal Cell Carcinoma in the Head and Neck Area. J Cutan Med Surg. 2017;21(3):243-9.