Bilaga 3 Praktiskt tillvägagångssätt vid kryokirurgisk teknik

Det finns flera beskrivna tekniker för kryokirurgi, men här rekommenderas den så kallade ”open cone spray”-tekniken. Den är enkel att lära sig, enkel att genomföra och har i upprepade studier visat hög utläkningsgrad när den genomförs på ett standardiserat sätt. Vid denna teknik används en kryokanna med munstycke B (figur 1) för att spreja flytande kväve med ett kontinuerligt tryck över tumören, cirka 1 centimeter från hudytan. Tumören avgränsas i sidled av en gummikon, vars innermått ska rymma hela tumörens yta. Konens funktion är att koncentrera kylan till tumörområdet och garantera att uppnådd halo i omgivande hud (figur 2) är en följd av indirekt spridning av kylan och inte orsakad av en accidentell direkt frysning på omgivande hud, vilket resulterar i en falsk halo.

Figur 1. Kryokanna (A) och munstycke B (B).

Figur 2. Kryokirurgi av superficiell basalcellscancer.

A) Tumörgränser utritade med dermatoskopisk vägledning.
B) Gummikon vars innermått rymmer hela tumörens yta.
C) Kontinuerlig frysning 1 cm från hudytan med munstycke B.
D) Uppnådd halo. När det gått 60 sekunder efter frysningens slut ska hela tumören fortfarande vara frusen men halon får ha tinat.

Frystiden som krävs för att uppnå letal temperatur varierar med storleken på lesionen, men hamnar ofta i intervallet 15–30 sekunder. En större lesion kräver längre frysning. Fryskannornas munstycken är utbytbara och storleken påverkar fryseffekten. Vid kryokirurgi av hudtumör bör munstycke storlek B användas. De andra munstyckena har antingen större (A) eller mindre (C och D) diameter, vilket medför kraftigare respektive svagare frysning. Detta resulterar i att de rekommenderade frys- och upptiningstiderna inte kan efterföljas.

För att veta att nedfrysningen av tumören varit tillräcklig ska en så kallad halo-upptiningstid > 60 sekunder observeras av behandlande läkare. Frysningen ger en lateral spridning av kylan som medför ett fryst bräm av frisk hud runt tumören. Detta bräm av frost kallas för halo. När halon är cirka 4 mm bred stoppar man frysningen (exakt frystid spelar ingen roll). Gummikonens väggtjocklek är cirka 3 mm så när is ses på utsidan av konen vet man att en tillräcklig halo uppnåtts. När frysningen upphör börjar man mäta den tid det tar för halon att tina upp, in till tumörens laterala gräns (hela tumören är då fortsatt frusen). Denna tid ska vara minst 60 sekunder. Om den är kortare ska frysningen upprepas när lesionen är helt tinad. Den laterala frysningen är ett bra mått på djupet av frysningen. För korta haloupptiningstider är alltså en indikator på att letal temperatur inte uppnåtts på djupet i tumören.

För kliniskt nodulära eller upphöjda BCC (oftast motsvarande BCC IA eller II, se 9.6 Klassificering av primärtumören) rekommenderas kyrettage före kryokirurgin. Syftet är att minska tjockleken för att säkerställa att letal temperatur uppnås i botten av tumören. Som tumregel bör tumörer med uppskattad tjocklek på 3 mm eller mer alltid kyretteras före kryokirurgin.

Vid kryokirurgi av BCC typ II bör alltid ett noggrant kyrettage genomföras före frysning, för att säkerställa att tumörens utbredning är tydligt klarlagd och att det inte finns någon sklerotisk komponent eller genombrott av tumör ner i subcutis. I dessa fall rekommenderas ett kraftfullt kyrettage med både stor och mindre kyrett. Kyrettaget bör utföras med en trubbig kyrett, antingen en ringkyrett av metall eller, om detta inte är tillgängligt, den trubbiga sidan av en engångskyrett. Med den vassa sidan märks inte den viktiga taktila skillnaden mellan mjuk BCC-vävnad och omgivande dermis. Efter adekvat utfört kyrettage ska det finnas en ren vit dermal yta med små punktata blödningar.

Frysningen i sig ger viss anestesi så bedövning behövs som regel inte vid kryokirurgi som inte föregås av kyrettage. Dock kan enskilda patienter, framför allt vid frysning på känslig lokal (t.ex. i ansiktet), uppleva detta som obehagligt eller smärtsamt. Stäm därför av med patienten. Icke-buffrad lokalbedövning är smärtsamt i sig.

Att tänka på:
Vid kryokirurgi nära känsliga strukturer såsom öga eller hörselgång bör dessa skyddas för att undvika att frysningen sprids till dessa lokaler.

Kraftfull kryokirurgi motsvarande den som tillämpas vid behandling av BCC rekommenderas inte nedom knänivå pga. risken för djup vävnadsskada och svårläkta sår. Då rekommenderas i stället kyrettage och elektrodesiccation.

Storlek på den lesion som ska behandlas rekommenderas inte överstiga den största gummikonens storlek, så diametern bör vara 25 mm eller mindre
I undantagsfall kan större lesioner behandlas med kryokirurgi, och lesionen delas då upp i flera överlappande fält.

Lesionens storlek har viss inverkan på sårläkningstiden (både tiden med ett vätskande sår och tiden till komplett sårläkning). Tiden varierar dock relativt lite beroende på lesionens storlek och på om kryokirurgin givits i en eller två omgångar [82, 102]

82. Backman E, Polesie S, Gillstedt M, Sjöholm A, Nerwey A, Paoli J. Curettage plus one or two cycles of cryosurgery for basal cell carcinoma with clinically nodular features: A prospective randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2023.

102. Backman EJ, Polesie S, Berglund S, Gillstedt M, Sjöholm A, Modin M, Paoli J. Curettage vs. cryosurgery for superficial basal cell carcinoma: a prospective, randomised and controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1758-65.