Kategorisering av tumören

Histopatologisk bedömning och klinisk presentation utgör ”gold standard” för diagnos och riskbedömning av basalcellscancer (BCC). Syftet med det histopatologiska utlåtandet (PAD) är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning. 

De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos av BCC och identifiering av riskfaktorer som inkluderar växtmönster, invasionsfront, invasionsnivå och eventuell förekomst av perineural växt samt mikroskopisk bedömning av radikalitet. 

Radikalitetsbedömning är avgörande för vidare handläggning. Excisionen uppfattas som histologisk radikal om det finns normal vävnad (dermis, subkutan fettväv, fascia, muskel, brosk och skelett) mellan tumören och/eller tumörstromat och den tuschmarkerade resektionsytan (lateralt eller djupt). I fall där mikroskopisk radikalitetsbedömning är osäker bör nya snittnivåer framställas. I utlåtandet anges förekomst av BCC och/eller tumörstroma i resektionsytan (ja eller nej). Mikroskopisk marginal anges inte rutinmässigt (”radikalt är radikalt”) men kan efterfrågas i efterhand om det anses som nödvändigt för att handlägga patienten. 

BCC är rapporteringspliktig sedan 2003. I enlighet med HSLF-FS 2016:7 ”Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens Cancerregister” anmäls BCC:

• enbart från diagnostiserande patologlaboratorium
• enbart via föreskrivna koder enligt ”Sabbatsbergmodellen/Glas klassifikation”
• direkt till cancerregistret vid Socialstyrelsen

Socialstyrelsens register över BCC är ett incidensregister, vilket innebär att BCC bara ska anmälas en gång, med endast en tillämplig morfologikod enligt föreskrifterna. Om tumören vid ett andra ingrepp uppvisar en annan morfologisk bild eller vid lokala återfall, rapporteras inte denna information för att undvika dubbelregistrering.

BCC rapporteras alltså inte till cancerregistret på samma sätt som övriga anmälningspliktiga tumörer, och skälet är den höga incidensen. Detta innebär att ingen klinisk anmälan görs, och att ingen dubbelrapportering fångas upp av regionala cancercentrum. Notera att föreskriften endast tillåter en begränsad andel av de T-koder för sublokaler i hud som finns. För att inte få en underrapportering bör man ta hänsyn till detta vid uppsättning av elektroniskt uttag till cancerregistret och när man kodar PAD-fall.

BCC klassificeras säkrast genom excision av hela tumören. Om det inte är möjligt eller lämpligt rekommenderas en stansbiopsi inkluderande subkutan fettvävnad. Shavebiopsi och kyrettage kan användas för diagnos av BCC, men det är inte lämpligt för att säkert klassificera tumörtyp.

Remissen ska innehålla följande information till patologen: 

• frågeställning (basalcellscancer?)
• tumörens lokalisation 
• tumörens diameter (i mm)
• typ av preparat: stansbiopsi, shavebiopsi, kyrettage, excision
  – vid stansbiopsi: var i tumören biopsin har tagits (perifert, centralt, annat)
• kirurgisk excisionsmarginal
• anamnes, ange särskilt: 
  – tidigare biopsi/ingrepp i området 
  – lokala återfall i området
  – ärftlighet och riskfaktorer (immunsupression, ärr, brännskada, strålbehandling och sår)
  – annan hudsjukdom i området
  – hudcancer eller annan malignitet.
• eventuellt foto
• direktnummer till remitterande klinik.

De allra flesta BCC diagnostiseras i rutinfärgning (hematoxylin-eosin-färgning). För svårklassificerade tumörer rekommenderas immunhistokemiska färgningar med relevanta cytokeratinmarkörer samt p63 eller p40 för att bekräfta epiteldifferentiering. Ber-EP4/EpCam och EMA är användbara för att skilja mellan BCC och skivepitelcancer. 

BCC har överlappande morfologi med basaloida follikulära tumörer (trichoepiteliom, trichoblastom och basaloitt follikulärt hamartom), basaloid skivepitelcancer, talgkörtelcancer och Merkelcellscancer. Det finns inga specifika immunhistokemiska markörer för BCC, som i vissa fall är mycket svår att skilja från dessa tumörer. Proliferationsmarkören Ki67, Merkelcellsmarkören CK20 samt p53 kan vara användbara för att skilja benigna hudadnextumörer från BCC med adnexal differentiering.

I Sverige klassificeras BCC histopatologiskt som lågaggressiv (BCC IA och IB), medelaggressiv (BCC II) eller högaggressiv (BCC III), enligt den svenska ”Sabbatsbergsmodellen”, som även benämns ”Glas klassifikation” 9bba0183-88e6-4e15-8054-8689bda1bcd587158713158702. Den ger en förenklad, lättförståelig och mer reproducerbar bedömning av BCC subtyper men korrelation med kliniska faktorer är nödvändigt för att bestämma risken för icke-radikal excision eller återfall av BCC (se avsnitt 8.5 Definitioner av högrisk- och lågrisktumör).

Studien som Sabbatsbergsmodellen baseras på publicerades 1988, och sedan dess har förekomst av perineural växt och engagemang av vävnader nedom dermis tillkommit som tecken på BCC III ce72dbfd-2d8a-43c2-997e-a883d0aec99988158713158702, och dessa parametrar inkluderas nu i de uppdaterade bedömningskriterierna för tumörtyp (se tabell 1). Mikronodulärt växtmönster innebär högre risk för lokala återfall och därmed en mer aggressiv tumör (BCC II–III). Cellmorfologi och graden av atypi påverkar inte aggressivitetsbedömningen.

Enligt WHO-klassifikationen 2023 7cb07d3c-f1b8-4d9b-b139-764278f2d32689158713158702klassificeras BCC i två histopatologiska riskgrupper utifrån risken för lokala återfall: histopatologisk lägre risk som motsvarar BCC IA och IB, och histopatologisk högre risk som motsvarar BCC II och III (tabell 2). Det finns förslag om att ange BCC-subtyp som tillägg till riskgruppsbedömningen 9fe9faff-75a1-4037-9f35-5a05d368a7d790158713158702. 

BCC med olika växtmönster eller typer är mycket vanligt förekommande; upp till 43 % av BCC är av blandtyp 4e39e329-38bd-4d45-ac6c-e5dfa820345391158713158702. BCC av blandtyp med olika växtmönster klassificeras enligt det mest aggressiva tillväxtmönstret (IB<IA<II<III).

Tabell 1. Histopatologisk klassifikation av basalcellscancer utifrån risk för lokalt återfall, enligt uppdaterad Sabbatsbergsmodell eller Glas klassifikation.

^1. Klassificeras enligt det mest aggressiva växtmönstret (IB<IA<II<III). 
² Lägre risk för lokala återfall enligt WHO 2023. 
³ Inkluderar fibroepitelial BCC. 
⁴ Högre risk för lokala återfall enligt WHO 2023, inkluderar basoskvamös cancer.

Tabell 2. Histopatologisk klassifikation av basalcellscancer utifrån risk för lokalt återfall, enligt WHO 2023.

¹ Motsvarar BCC IA och IB enligt Sabbatsbergsmodellen.
² Motsvarar BCC II och III enligt Sabbatsbergsmodellen.

Detta är ytterst sällan relevant, men i Sverige rekommenderas att använda UICC8 TNM-klassifikationen för att stadieindela metastaserad BCC 7a10ada1-d88c-46ba-9302-fac17050301092158714158702. I dessa fall används samma klassifikation för canceranmälan.

Se vidare KVAST-bilagan för Basalcellscancer.