Standardiserat vårdförlopp huvud- och halscancer

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa organisation och resurser som möjliggör genomförande. 

Ändringar fastställda 2023-11-14

Justeringar i samband med uppdatering av vårdprogrammet.

Om huvud- och halscancer: Incidensen uppdaterad. Förtydligande att in situ-cancer inte ingår.

Misstanke: Symtomen är uppdaterade. Flera av symtomen har fått tillägget utan infektion eller annan förklaring.

Ändringar fastställda 2018-05-08

Om huvud- och halscancer: Incidensen uppdaterad.

Misstanke: Ordningen mellan symtomen har ändrats för att lyfta fram de vanligaste. Ordet knöl utbytt mot knuta.

Filterfunktion och välgrundad misstanke: texten har kortats ner utan att innebörden har förändrats.

Ledtider för nationell uppföljning: Tid för palliativ behandling inlagd i ledtidstabellen samt i flödesschemat: 18 kalenderdagar

Hantering av återfall: Nationell standardtext tillagd med följande förtydligande: Observera att detta SVF ska omfatta nya primärtumörer, second primaries, som uppkommer under uppföljningen av den första huvud- och halscancerdiagnosen.

Arbetsgruppens sammansättning: uppdaterad.

Layout, struktur och standardtexter följer 2018 års mall. 

Ändringar fastställda 2015-12-21

Om huvud- och halscancer: Incidensen uppdaterad.

Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer: Uppdaterad information om det nationella vårdprogrammet som nu är publicerat.

Symtom som ska föranleda misstanke: Förtydligande av vilka symtom som väcker misstanke samt hur barn handläggs.

Uppdatering av struktur enligt aktuell mall.

Varje år diagnostiseras cirka 1 700 patienter med huvud- och halscancer. Huvud- och halscancer är ett samlingsbegrepp för tumörer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor, spottkörtlar samt lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör (CUP-HH). Inom varje grupp finns det subgrupper som skiljer sig åt i utredning, prognos och behandling.

De ICD-koder som ingår är C00-C14, C30-C32 samt C77.0. In situ-cancer ingår inte. Kirurgi och onkologisk behandling eller kombinationer av dessa är de behandlingsmetoder som används. Cirka 90 procent av patienterna får kurativt inriktad behandling.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är enligt SweHNCR 67 procent men varierar mellan 29 och 92 procent beroende på diagnosgrupp.

Nedanstående symtom hos vuxna individer ska föranleda misstanke, om inte anamnes eller status ger annan förklaring, t.ex. pågående infektion. Observera att välgrundad misstanke (start av SVF) uppstår först i samband med undersökning vid ÖNH-klinik.

• Förstorad lymfkörtel eller knuta på halsen utan infektion eller annan förklaring
• Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla eller svalg
• Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker (> 3 veckor)
• Knuta i spottkörtel
• Heshet sedan mer än 3 veckor utan förbättring eller annan förklaring
• Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen
• Ensidig nytillkommen nästäppa som inte växlar sida
• Återkommande blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring
• Ensidiga obehag eller smärta i halsen utan infektion eller annan förklaring
• Ensidig serös mediaotit (otosalpingit) utan infektion eller annan förklaring

För utförligare beskrivning av symtom, se vårdprogrammet avsnitt 7.1.1.

Vid misstanke ska patienten remitteras till ÖNH-klinik (filterfunktion) med mottagande redan samma dag. 

Vid osäkerhet ska ÖNH-kliniken kontaktas för konsultation.

Huvud och halscancer förekommer hos barn under 10 år i spottkörtel och hos tonåringar i nasofarynx. Knuta i spottkörtel hos barn och ensidig serös mediaotit hos tonåringar utan kronisk öronsjukdom ska därför föranleda misstanke om cancer och remitteras på sedvanligt sätt, utanför det standardiserade vårdförloppet.  

Remissen till ÖNH-kliniken ska innehålla

• anamnes, ange särskilt
  • symtom och fynd som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av dem
  • samsjuklighet
  • tidigare sjukdomar och behandlingar
  • läkemedel
  • rökning
  • social situation samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar

• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Patienter med symtom enligt ovan ska utredas vid en ÖNH-klinik.

Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar misstanken om cancer ska patienten kallas till en klinisk undersökning utförd av ÖNH-läkare. 

Välgrundad misstanke föreligger när klinisk undersökning vid ÖNH-klinik ger malignitetsmisstanke.

Den som remitterar patienten till ÖNH-klinik ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som startar utredningen enligt det standardiserade vårdförloppet ska informera patienten om

• att det finns anledning att utreda cancermisstanke
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Utredningen ska utföras på ett sådant sätt att den utgör tillräckligt underlag för beslut om behandlingsrekommendation vid MDK.

När den välgrundade misstanken bekräftats, vid första undersökningen på ÖNH-klinik, beställs fler undersökningar. Undersökningsförloppet ska vara slutfört inom 14 dagar från första besöket på ÖNH-kliniken,vilket innebär att alla utredningssvar då ska föreligga.

Tabellen visar inom hur många kalenderdagar från första besöket på ÖNH-kliniken de enskilda undersökningarna ska kunna erbjudas.

Definitivt svar på PAD ska finnas tillgängligt inom 3 arbetsdagar.

Om utredningen resulterar i att cancersjukdom inte bekräftas ska det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten handläggas individuellt.

Multidisciplinär konferens ska genomföras för alla patienter med nyupptäckt cancer förutom läppcancer T1N0. En universitetsklinik ska ansvara för MDK. Syftet med konferensen är att gå igenom utredning och ta ställning till behandling.

Följande personalkategorier ska medverka vid MDK:

• öron-, näs- och halsspecialist (ÖNH-specialist) med tumörkirurgisk inriktning
• onkolog med huvud- och halsinriktning
• radiolog
• patolog
• sjukhustandläkare
• kontaktsjuksköterska.

Vid behov även:

• andra inbjudna specialister (t.ex. käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg, käkprotetiker, logoped, dietist)
• koordinatorsfunktion. 

MDK ska diskutera patienten inför beslut om primär behandling.

TNM-klassifikation och stadieindelning ska göras enligt senaste UICC (International Union Against Cancer), TNM-classification of malignant tumours.

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK undantaget läppcancer T1N0. Behandlingsbeslut fattas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten och de närstående.

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med att utredningen påbörjas.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, t.ex.

• psykolog
• strukturerad rökavvänjning
• nutritionsstöd
• smärtbehandling
• tandvård
• logoped. 

Rehabilitering och symtomlindrande insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen; se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och palliativ vård.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienter ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet.

*Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt vid all palliativ behandling (samma dag som MDK). De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen. 

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men landstingen har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning.

Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet:

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet för huvud- och halscancer, som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje region ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen. 

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner.

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till annan enhet som är bättre lämpad. 

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.

Observera att detta SVF ska omfatta nya primärtumörer, second primaries, som uppkommer under uppföljningen av den första huvud- och halscancerdiagnosen.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning. 

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras. 

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering.

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.