Standardiserat vårdförlopp levercancer
Introduktion
Det standardiserade vårdförloppet omfattar diagnoserna ICD-10: C22.0, C22.1.
Syftet med standardiserade vårdförlopp (SVF) är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån hur många dagar som krävs för att genomföra ingående utredningar fram till start av behandling, utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Respektive region ansvarar för att organisation och resurser möjliggör genomförandet. Vårdförloppet bygger på det nationella vårdprogrammet för diagnosen och de nationella vårdprogrammen för cancerrehabilitering och palliativ vård samt i relevanta fall bäckencancerrehabilitering. Se även vårdprogram för ohälsosamma levnadsvanor. Vårdprogramgruppen ansvarar för att se över vårdprogrammet och vårdförloppet årligen.
Vid misstanke om malignitet hos barn och ungdomar under 18 år ska inte ett SVF startas. I dessa fall ska närmaste barnklinik och/eller barnonkologiska klinik kontaktas redan samma dag för skyndsam vidare utredning.
Förändringar jämfört med tidigare version
2024-11-05
- Strukturella ändringar, samma för alla vårdförlopp:
- Förenklade texter: Kapitlet Generellt om standardiserade vårdförlopp är borttagen. Generiska texter nedkortade och kontaktsjuksköterska har lyfts in i utredningsblocken med länk till nationell uppdragsbeskrivning.
- Avsnitt om t.ex. MDK, klassifikation och kvalitetsindikatorer är borttagna för att undvika upprepning av information som finns i vårdprogrammen.
- Diagnosspecifik remissinformation: Generiskt remissinnehåll borttaget för att fokusera på det som är diagnosspecifikt.
2023-08-10
Tillägg av koder i flödesschemat.
2018-09-11
Om primär levercancer, tillägg om att misstanke hos barn inte ska föranleda SVF.
Utredningsförlopp, Resultat av block A och B, ändrad terminologi: ”Palliativ symtomlindrande behandling är aktuell” (tidigare: Palliativ behandling med best supportive care är aktuell).
Utredningsförlopp, Resultat av block A och B, förtydligande (kursiv stil): ”Osäker diagnos, tumörer mindre än 1 cm.” leder till ”Det standardiserade vårdförloppet avslutas med kod exspektans. Uppföljning med bilddiagnostik efter 3 månader”.
Ledtider för nationell uppföljning, nytt alternativ för Start av behandling: Start av första behandling, palliativ symtomlindrande*, 22 kalenderdagar.
*När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.
Ledtider för nationell uppföljning, nytt alternativ för Start av behandling: Start av första behandling, exspektans**, 22 kalenderdagar (basutredning) resp. 29 kalenderdagar (utökad utredning).
**Behandlingen ”exspektans” används i detta vårdförlopp för patienter som diagnosticeras med premaligna tillstånd som inte ska föranleda tumörspecifik behandling utan följas enligt det nationella vårdprogrammet. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt.
Indikatorer för kvalitet, struken indikator: Relativ ettårsöverlevnad efter potentiellt kurativ behandling, målvärde > 90 %.
Indikatorer för kvalitet, ny indikator: Relativ tvåårsöverlevnad vid kurativt syftande behandling, målvärde > 75 %.
Hantering av återfall: Nationell standardtext tillagd med följande tillägg (kursiv stil): Patienter som får recidiv eller ny primärtumör under pågående uppföljning ska inte inkluderas i detta SVF.
Arbetsgruppens sammansättning: uppdaterad.
Flödesschemat uppdaterat med ovanstående ändringar.
Layout, struktur och standardtexter följer 2018 års mall.
Ingång till standardiserat vårdförlopp
Misstanke
Följande kan föranleda misstanke:
- palpabel knöl i övre delen av buken
- fynd vid utredning av leversjukdom eller hastig försämring av kronisk leversjukdom
- bilddiagnostiskt fynd där cancermisstanke finns, t.ex. vid surveillance av högriskgrupper (enligt nationella vårdprogrammet) eller vid överraskningsfynd vid annan utredning.
Ovanstående ska föranleda relevanta prover och samtidig remiss till bilddiagnostik (filterfunktion).
Filterfunktion
Misstanke ska föranleda bilddiagnostik med DT eller MRT.
Svaret ska skyndsamt tas om hand och patienten ska omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp om ett kriterium för välgrundad misstanke är uppfyllt.
Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- bilddiagnostiskt fynd talande för malignitet i levern utan annan känd aktuell malign sjukdom, oavsett bilddiagnostisk metod
- kronisk leversjukdom i kombination med nytillkommen fokal leverlesion > 1 cm, oavsett bilddiagnostisk metod
- histopatologiskt fynd talande för primär levercancer
- misstanke om malignitet i levern vid bukoperation.
Remiss för utredning vid välgrundad misstanke
Innan SVF-remiss skickas, beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.
Remissen ska innehålla kontaktuppgifter (telefonnummer) till patienten och inremitterande för att möjliggöra snabb kontakt.
Den som remitterar till utredning ska informera patienten om att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer och att utredningen sker enligt standardiserat vårdförlopp.
Hantering av återfall (recidiv)
Patienter som behandlats för primär levercancer och får återfall (recidiv) under pågående uppföljning ska utredas utanför SVF. Däremot ska ett nytt SVF startas för de patienter som får återfall efter avslutad uppföljning.
Utredning och beslut om behandling
Flödesschema för vårdförloppet
Utredningsförlopp
Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns, även om det påverkar utredningen eller ledtiderna.
Utredningen ska planeras i samråd med patienten och närstående om patienten önskar det. Uppmärksamma särskilt om patienten har minderåriga barn. Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten, och vid behov erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning och eventuell behandling.
SVF kan avslutas om patienten inte önskar, har nytta av eller klarar av utredning eller potentiell behandling.
|
Block A |
Block B |
|
|
Anamnes och klinisk undersökning, inkl. Child-Pugh-status, funktionsstatus enligt WHO, missbruksbedömning, samsjuklighet Fyrfas DT lever eller MRT lever med iv-kontrast DT thorax
Patienten tilldelas kontaktsjuksköterska Strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov inklusive levnadsvanor enl. vårdprogram |
MDK |
|
|
Block C |
Block D |
Block E |
|
Eventuell kompletterande bilddiagnostik Eventuell leverbiopsi
|
Leverfunktionsbedömning och utredning av portal hypertension Ev. klinisk fysiologi |
Transplantationsutredning och transplantations-MDK |
|
Resultat av Block A och B |
Åtgärd |
|
Kurativt syftande behandling med kirurgi eller ablation bedöms möjlig. |
Block C och D utförs. |
|
Transplantation kan vara aktuell. |
Block C och E utförs. |
|
Palliativ behandling med TACE eller systemisk behandling kan vara aktuell. |
Block C utförs. |
|
Palliativ symtomlindrande behandling är aktuell (ej tumörspecifik behandling). |
Behandlingsbeslut. |
|
Osäker diagnos, tumörer större än 1 cm. |
Block C utförs. |
|
Osäker diagnos, tumörer mindre än 1 cm. |
Det standardiserade vårdförloppet avslutas med kod exspektans. Uppföljning med bilddiagnostik efter 3 månader. |
|
Diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet, eller ingen diagnos. |
Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras till relevant enhet för utredning. |
Beslut om behandling
Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.
Uppföljning av standardiserat vårdförlopp
Ledtider för nationell uppföljning
Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen (SVF) med målet att 80 % av de patienter som utreds i ett SVF ska utredas inom ledtiderna.
|
Från |
Till |
Tid |
|
Basutredning |
||
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, läkemedel (systemisk cytostatikabehandling) |
29 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, kirurgi eller annan tumörspecifik lokalbehandling |
36 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, palliativ symtomlindrande* |
22 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, exspektans** |
22 kalenderdagar |
|
Utökad utredning |
||
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, läkemedel (systemisk cytostatikabehandling) |
36 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, kirurgi eller annan tumörspecifik lokalbehandling |
43 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, transplantation*** |
55 kalenderdagar |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Start av första behandling, exspektans** |
29 kalenderdagar |
* När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.
** Behandlingen ”exspektans” används i detta vårdförlopp för patienter som diagnosticeras med premaligna tillstånd som inte ska föranleda tumörspecifik behandling utan följas enligt det nationella vårdprogrammet. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt.
*** Som start av första behandling vid transplantation anges datumet då patienten sätts upp på väntelista för transplantation.
Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.
När en patient ingår i kliniska studier kan ledtiderna påverkas. Se kodningsvägledningen för riktlinjer om hur detta ska rapporteras.
Beräkning av ledtider
Rekommenderade ledtider före start av SVF.
|
Från |
Till |
Tid |
|
Remissbeslut vid misstanke |
Remissankomst bilddiagnostik (filterfunktion) |
1 kalenderdag |
|
Remissankomst bilddiagnostik (filterfunktion) |
Svar till remittenten |
10 kalenderdagar |
|
Svar till remittenten |
Information till patienten |
3 kalenderdagar |
Rekommenderade ledtider för de delar av utredningen som ingår i SVF.
|
Från |
Till |
Tid |
|
Beslut välgrundad misstanke |
Välgrundad misstanke – remiss mottagen |
1 kalenderdag |
|
Välgrundad misstanke – remiss mottagen |
Första besök i specialiserad vård (block A) |
7 kalenderdagar |
|
Första besök i specialiserad vård (block A) |
MDK (block B) |
7 kalenderdagar |
|
MDK (block B), ej block C, D eller E |
Beslut om behandling |
7 kalenderdagar |
|
MDK (block B), inkl. block C och/eller D |
Beslut om behandling |
14 kalenderdagar |
|
MDK (block B), inkl. block E |
Beslut om behandling |
40 kalenderdagar |
|
Beslut om behandling |
Start av första behandling, systemisk cytostatikabehandling |
7 kalenderdagar |
|
Beslut om behandling |
Start av första behandling, kirurgi eller annan tumörspecifik lokalbehandling (t.ex. TACE eller ablation) |
14 kalenderdagar |
Rekommenderade ledtider för särskilda mätpunkter.
|
Från |
Till |
Tid |
|
Ultraljudsledd biopsi, mellannål |
Svar till remittenten |
7 kalenderdagar |
|
MDK (block B) |
Besked om behandlingsrekommendation till patienten |
3 kalenderdagar |
Övrig uppföljning
Utöver ledtider följs även inklusion i SVF med målet att 70 % av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas i ett standardiserat vårdförlopp. Patienternas upplevelse följs genom PREM-enkäter. Vårdens kvalitet följs via kvalitetsregister för respektive diagnos.
Statistik redovisas på cancercentrum.se.
Arbetsgruppens sammansättning
Vårdprogramgruppen ansvarar för att uppdatera det standardiserade vårdförloppet. Se lista med gruppens medlemmar i nationellt vårdprogram för levercellscancer.
Bilaga 1 Kodningsvägledning
Senast uppdaterad: 2024-11-05
En diagnosövergripande kodningsvägledning finns på sidan Mätning och kodning, cancercentrum.se.
Obligatorisk kod: Start av SVF
VB410 – Beslut välgrundad misstanke
Datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger, i enlighet med kriterierna i vårdförloppsbeskrivningen.
Hantering av recidiv (återfall) eller ny primärtumör
Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv eller ny primärtumör under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.
Obligatorisk kod vid överflyttning mellan regioner
VB491 – Patient mottagen från annan region
Den region som avslutar SVF (vid start av behandling eller av annan orsak) ska rapportera hela vårdförloppet till den nationella väntetidsdatabasen, även när SVF har startats i en annan region.
Regionen ska då rapportera
- datum för välgrundad misstanke (VB410)
- datum för remissmottagande (VB491) samt vilken region som remitterat patienten
- datum för avslut (VB450 till VB478)
- patientens folkbokföringslänskod.
När en SVF-patient remitteras till en annan region är det därför viktigt att remissen innehåller information om datum för välgrundad misstanke.
Remitterande region kan använda kod VB490 för intern uppföljning (frivillig kod).
Obligatorisk kod vid utökad utredning
Koderna används för att i ledtidsmätningen skilja på behandlingsstart efter basutredning respektive utökad utredning. Endast kod 44 är obligatorisk. Avsaknad av kod tolkas som basutredning.
Utökad utredning i detta vårdförlopp innebär att patienten genomgår kompletterande diagnostik mellan MDK och behandlingsbeslutet. Det kan innebära någon eller några av följande utredningar (block C och D):
- Kompletterande bilddiagnostik
- Leverbiopsi
- Leverfunktionsbedömning och utredning av portal hypertension
- Klinisk fysiologi.
VB444 – Behandlingsbeslut efter utökad utredning
Koden ska endast användas när patienten har genomgått utökad utredningen enligt ovan. Den ska inte användas för att utredningen tar längre tid p.g.a. samsjuklighet eller liknande.
VB443 – Behandlingsbeslut efter basutredning är en frivillig kod som kan användas för att markera behandlingsbeslutet efter basutredningen, alltså när patienten inte genomgått den utökade utredningen.
Obligatorisk kod för avslut
Det är obligatoriskt att ange EN avslutskod, antingen för start av behandling eller för avslut av annan orsak.
Koder när SVF avslutas vid start av behandling
VB450 – Start av första behandling, kirurgi
Datum för start av kurativ eller palliativ kirurgisk behandling, inklusive ablation.
VB452 – Start av första behandling, läkemedel
Datum för start av kurativ eller palliativ cancerspecifik läkemedelsbehandling, inklusive TACE. Används även för kombinerad behandling (radiokemoterapi) som startar med läkemedelsbehandling.
VB458 – Start av första behandling, palliativ
Avser symtomlindrande behandling. Koden används om ingen tumörspecifik behandling ges. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten. Själva behandlingen (mot t.ex. illamående, smärta) har ofta startat redan under utredningen.
VB459 – Start av första behandling, annan: Transplantation
Datum då patienten sätts upp på väntelista för transplantation.
VB460 – Start av första behandling, beslut om exspektans
Används för patienter som diagnosticeras med premaligna tillstånd som inte ska föranleda tumörspecifik behandling utan följas enligt det nationella vårdprogrammet. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten.
Koder när SVF avslutas av annan orsak
VB470 – Kriterier för välgrundad misstanke ej uppfyllda
Remissgranskning visar att patienten är anmäld till SVF på felaktig grund; ingen utredning startas.
VB472 – Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos
Utredningen resulterar i att en annan cancerdiagnos ställs. Koden sätts vid datum för det avslutande samtalet. Annat SVF kan startas om sådant finns.
VB474 – Andra medicinska skäl
Efter läkarbedömning, när annan allvarlig sjukdom eller andra omständigheter behöver behandlas eller åtgärdas först och som avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Kan t.ex. användas
- vid annan samtidig cancer, stroke, akut hjärtinfarkt, svår demens, allvarligt missbruk eller liknande.
- när patienten inkluderas i klinisk studie om det förväntas förlänga ledtiden avsevärt (> 3 veckor).
- när patienten avlider innan start av behandling. Detta gäller oavsett var i vårdförloppet man är.
VB476 – Patientens val
Patienten tackar aktivt nej till erbjuden tid eller uteblir vid flera tillfällen vilket avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Används även om patienten tackar aktivt nej till att utredas eller behandlas enligt ett standardiserat vårdförlopp liksom om patienten väljer att behandlas utomlands. När en patient enbart begär ett senare datum för utredning eller behandling ska koden inte användas (eftersom det standardiserade vårdförloppet inte ska avslutas). Se i stället riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av standardiserat vårdförlopp. Du hittar dokumentet ”Riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av SVF” på cancercentrum.se, under rubriken ”Mer information” på sidan Mätning och kodning.
VB478 – Misstanke om cancer avskrivs
Utredningen resulterar i att en annan diagnos än cancer ställs, eller att ingen diagnos ställs och fortsatt handläggning sker utanför SVF.
Frivilliga koder för lokal uppföljning
Koderna kan rapporteras till väntetidsdatabasen men följs inte på nationell nivå.
VB405 – Remissbeslut vid misstanke
Datum för beslut om att skicka remiss (vårdbegäran) för bedömning av om välgrundad misstanke föreligger. Används i de SVF som har en filterfunktion.
VB415 – Välgrundad misstanke om cancer – remiss mottagen i specialiserad vård
Datum då remiss tas emot.
VB420 – Välgrundad misstanke om cancer – remiss bedömd av koordinator/läkare i specialiserad vård
Datum då remiss är bedömd.
VB425 – Första besök i specialiserad vård
Datum för första besök för utredning eller bedömning.
VB435 – Multidisciplinär konferens (MDK)
Datum för multidisciplinär konferens.
VB440 – Information om diagnos/utredningsresultat
Datum då patienten informeras om diagnos/utredningsresultat.
VB443 – Behandlingsbeslut efter basutredning
Datum för behandlingsbeslut i samråd med patienten.
VB490 – Patient överflyttad till annan region
Datum då patienten remitterats till annan region. Koden ska inte rapporteras till den nationella väntetidsdatabasen (Signe) om patienten även rapporteras in med en avslutskod. Med avslutskod menas kod för start av behandling eller avslut av annan orsak.
Förändringar i kodningsvägledningen
2024-11-05
VH474 Andra medicinska skäl: inklusion i klinisk studie tillagt som exempel på användning av koden. Samma för alla vårdförlopp.
2023-12-14
VH490 – Patient överflyttad till annan region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.
2023-08-10
Förtydligat benämningen av kod VB472 från ”Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos” till ”Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos”.
Tillägg av kod VB490 – Patient överflyttad till annan region.
Tillägg av koder i flödesschemat.
2023-03-27
Tillägg av ”eller ny primärtumör” i rubriken Hantering av recidiv (återfall) eller ny primärtumör.
Ny förtydligande text för koderna
- VB472 – Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos
- VB474 – Andra medicinska skäl
- VB476 – Patientens val
- VB478 – Misstanke om cancer avskrivs.
Tillägg av inledande text i avsnittet Frivilliga koder för lokal uppföljning.
Flödesschemat har uppdaterats med information om kod VB444.
2022-01-14
VB474 – Andra medicinska skäl: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.
VB491 – Patient mottagen från annat landsting/region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.
VB450 och VB452: Förtydligande av att ablation ska kodas som kirurgi och TACE som läkemedelsbehandling.
2018-12-17
Hantering av återfall: Förtydligande av att nya primärtumörer inte ska inkluderas i SVF
Ny kod: VB460 – Start av första behandling, beslut om exspektans.
2017-12-15
Förtydligande av hur recidiv (återfall) ska hanteras. Förtydligande av att endast en avslutskod ska användas. Ny layout.