Standardiserat vårdförlopp livmoderhalscancer

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

Ändringar fastställda 2019-12-10

• Om livmoderhalscancer: Incidenssiffrorna uppdaterade.
• Misstanke:
  • Tillägg: synliga förändringar på livmoderhalsen som föranleder misstanke om cancer
  • Förtydliganden kring hur misstanke ska hanteras hos gynekolog resp. inom screeningprogrammet (även under Välgrundad misstanke).
• Remiss till filterfunktion: Screeninghistorik ska inkluderas om möjligt.
• Filterfunktion:
  • Förtydliganden kring när SVF ska startas i relation till PAD-svar.
  • Tillägg om att den gynekologiska undersökningen kan omfatta kolposkopi och att biopsi ska skickas med snabbsvar.
• Remiss till utredning vid välgrundad misstanke: Screeninghistorik ska inkluderas om möjligt, samt kreatinin och Hb.
• Utredningsförlopp:
  
  • Stadium IA1 med lymfkärlinväxt (LVSI) eller högmalign histopatologi ska handläggas som stadium ≥ IA2.
  • Val av bilddiagnostisk metod hänvisas till vårdprogrammet.
  • Behandlingsbeslut flyttat från block B till D.
  • Skrivningar kring MDK ändrade för att inkludera fler patienter.
  • Förtydligande av vilken avslutskod som ska användas vid bekräftat stadium IA1.
• Ledtider för nationell uppföljning: Tiderna förlängda med 7 kalenderdagar för att möjliggöra behandlingsbeslut efter MDK.
• Arbetsgruppen uppdaterad
• Flödesschemat uppdaterat utifrån ovanstående ändringar.
• Layout och standardtexter följer senaste mallen.

Det standardiserade vårdförloppet omfattar diagnosen C53.0-9. Cancer in situ omfattas inte. Personer som diagnostiseras med dysplasi utreds inom screeningprogrammet och omfattas alltså inte heller. 

Patienter som har koniserats inom screeningprogrammet och diagnostiserats med stadium IA1 uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke och ska remitteras till utredning inom det standardiserade vårdförloppet. Utredningen inleds med eftergranskning av PAD. Om stadium IA1 bekräftas avslutas det standardiserade vårdförloppet. Uppföljning och eventuella vidare åtgärder sker då utanför det standardiserade vårdförloppet. Detta motsvarar cirka 20 procent av patienterna.

Varje år diagnostiseras 450−500 patienter med livmoderhalscancer. Medelåldern är cirka 50 år med stor spridning mellan åldrarna. Cirka 90 procent av patienterna behandlas med strålning eller kirurgi med kurativ intention. Femårsöverlevnaden är cirka 73 procent (2014).

Följande ska föranleda misstanke:

• kontaktblödningar (t.ex. blödning vid samlag) 
• postmenopausal blödning
• upprepade blödningar under graviditet utan obstetrisk orsak
• ihållande, vattniga flytningar
• uni- eller bilateral hydronefros utan annan rimlig förklaring
• bilddiagnostiskt fynd talande för livmoderhalscancer
• synliga förändringar på livmoderhalsen som föranleder misstanke om cancer.

Vid misstanke ska patienten remitteras till gynekologisk undersökning (filterfunktion) enligt nedan. Gynekolog som misstänker cancer genomför direkt undersökningarna som beskrivs i filterfunktion.

Screeningfynd som föranleder misstanke men inte välgrundad misstanke ska hanteras inom screeningprogrammet, se nationellt vårdprogram för livmoderhalscancerprevention.

Remissen ska innehålla följande:

• anamnes, ange särskilt 
• screeninghistorik, om tillgängligt
• symtom eller fynd som ligger till grund för misstanke
• ev. företagen utredning
• tidigare sjukdomar och behandlingar
• läkemedelsöverkänslighet
• läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
• social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Filterfunktionen utförs av gynekolog. Följande ska utföras:

• gynekologisk undersökning, ev. kolposkopi
• vaginalt ultraljud
• cytologi 
• biopsi vid synlig förändring med snabbsvar
• vid klinisk misstanke:
• blodprov för kreatinin och Hb
• längd och vikt.

Om den gynekologiska undersökningen visar en synlig tumör på livmoderhalsen ska biopsier tas och SVF startas utan att PAD-svaret inväntats.

Om undersökningen ger misstanke om cancer ska biopsi tas och gynekologen ansvarar för att bevaka PAD-svaret och starta SVF om svaret ger välgrundad misstanke.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• stark klinisk misstanke om livmoderhalscancer vid gynekologisk undersökning, t.ex. synlig tumör på livmoderhalsen
• histopatologiskt fynd av livmoderhalscancer.

För instruktioner kring handläggning av välgrundad misstanke inom screeningsprogrammet, se Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancerprevention.

Remissen vid välgrundad misstanke ska ställas till regional enhet för gynekologisk cancer och ska innehålla 

• anamnes, ange särskilt
• symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
• screeninghistorik, om tillgängligt
• företagen utredning
• allmäntillstånd och samsjuklighet
• kreatinin och Hb
• längd och vikt
• tidigare sjukdomar och behandlingar
• läkemedelsöverkänslighet
• läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
• social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om 

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon 
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
• vid stadium IA1: utredningen inleds med eftergranskning av PAD; den kan innebära att ingen ytterligare utredning krävs.  

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Patienter som är gravida eller diskussionsfall enligt nationellt vårdprogram ska diskuteras vid MDK. Följande funktioner ska medverka vid MDK:

• gynekolog
• gynonkolog
• bilddiagnostiker
• patolog
• kontaktsjuksköterska
• koordinatorsfunktion.

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK eller av gynekolog och gynonkolog tillsammans i block B. Behandlingsbeslut ska fattas tillsammans med patienten och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Tumören ska klassificeras enligt senaste FIGO-klassifikation (stadium).

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska senast i samband med att hon får tid till utredning.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med

• enhet för psykosocialt stöd 
• lymfterapeut
• sexologisk kompetens.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och det nationella vårdprogrammet för palliativ vård.

Patienter ska uppmanas att avstå från rökning före kurativt syftande behandling, och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Patienten ska tidigt få information om utredningsförloppet och om att utredningen inleds med en MR-undersökning. 

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet.

Ovanstående ledtider gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling.

Start av första behandling kan innebära kirurgi, strålbehandling, läkemedelsbehandling, kombinerad strål- och läkemedelsbehandling eller icke tumörspecifik, palliativ, symtomlindrande behandling.

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående ledtider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men landstingen har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning. 

*7 kalenderdagar gäller när biopsisvar krävs för välgrundad misstanke. Krävs konisering för att verifiera välgrundad misstanke behövs ytterligare upp till 14 kalenderdagar.

Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet:

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar av och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje landsting ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till. 

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen.  

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner. 

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till en annan enhet som är bättre lämpad. 

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras.

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling.Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider. 

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider. 

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet. 

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan landsting. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra landsting. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag för nivåstrukturering. 

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfritt landsting.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.