Standardiserat vårdförlopp hudmelanom

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande. 

2024-06-11

Om melanom i huden och Ingång till standardiserat vårdförlopp: Förtydligande om att SVF gäller för invasiva hudmelanom.

2023-08-10

Tillägg av koder i flödesschemat.

2021-02-23

Vid uppdateringen i februari 2021 har följande ändringar gjorts:

2017-12-07

Vid uppdateringen i december 2017 har följande ändringar gjorts:

Vid misstanke om malignitet hos barn och ungdomar under 18 år ska inte ett SVF startas. Kontakta i stället närmaste barnklinik och/eller barnonkologiska klinik redan samma dag för skyndsam vidare utredning.

Det standardiserade vårdförloppet omfattar diagnoserna ICD-10: C43.0-9, det vill säga inkluderar primärt invasivt melanom. Invasivt melanom i huden och invasivt melanom med okänd primärtumör omfattas således av det standardiserade vårdförloppet för melanom men inte in-situ melanom inklusive lentigo maligna. Melanom som utgår från slemhinna i ögon, genitalier eller slemhinnor omfattas inte av detta standardiserade vårdförlopp.

Melanom är den sjätte vanligast förekommande cancersjukdomen för män och den femte vanligaste för kvinnor. Under år 2018 registrerades totalt 2 084 melanom hos kvinnor i cancerregistret. Hos män registrerades totalt 2 273 melanom. Dessutom registrerades omkring 4 000 in situ-melanom/lentigo maligna. Varje år avlider över 500 patienter av melanom i Sverige. Insjuknandet varierar över tid och med latitud och är nästan dubbelt så högt i södra Sverige.

Melanomincidensen varierar även med ålder. Melanom är ovanligt bland barn och yngre vuxna men förekomsten ökar med stigande ålder. Medianåldern för melanomdiagnos år 2015 var 63,5 år hos kvinnor och 68 år hos män.

Majoriteten av alla melanom uppmärksammas av patienten själv eller av en anhörig till patienten.

Följande fynd ska föranleda misstanke:

• patienten söker för en hudförändring som kan vara invasivt hudmelanom
• anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
• klinisk misstanke om invasivt hudmelanom vid undersökning av patienten.

Vid misstanke ska 

• fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
• hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt. 

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Studier har visat att 30 procent av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för; se nationellt vårdprogram.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke* om invasivt hudmelanom
• dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om invasivt hudmelanom
• histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom eller melanommetastas
• undersökningsfynd talande för melanommetastas. 

*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se det nationella vårdprogrammet för vägledning. 

Om misstanken inte bedöms som stark (syftet är att ”utesluta melanom”) bör man remittera patienten till hudläkare för bedömning eller själv excidera förändringen och skicka till patolog för bedömning, men inte inom ramen för det standardiserade vårdförloppet. 

Hantering av patienter som ingår i uppföljningsprogram: Misstanke om recidiv under pågående uppföljningskontroller ska inte hanteras inom det standardiserade vårdförloppet utan följa uppföljningsprogrammets rutiner. Däremot ska stark misstanke om nytt primärt melanom hanteras som välgrundad misstanke enligt ovan, med start av nytt vårdförlopp. 

Remissen ska innehålla 

• symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke 
• lokalisation och storlek
• ev. foto
• anamnes, ange särskilt
• när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången
• allmäntillstånd och samsjuklighet
• tidigare hudcancer
• ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen
• läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
• social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
• om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Vid välgrundad misstanke ska patienten få information om 

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.  

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Utredningsblock A och B kan ske i primärvården om inte aktuell region beslutat att de ska ske i specialiserad vård. Patienter med histopatologiskt fynd av melanom ska bokas för block B och patienter med misstänkt melanommetastas för block E.

Remissen till patologen i samband med den diagnostiska excisionen ska innehålla: 

• frågeställning: melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
• typ av preparat
• hudförändringens lokalisation 
• hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning) 
• klinisk resektionsmarginal
• anamnes, ange särskilt
• hudförändringens utveckling över tid
• ärftlighet och riskfaktorer
• annan hudsjukdom i området
• tidigare ingrepp i området
• tidigare hudcancer eller annan malignitet
• ev. foto 
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Följande funktioner ska medverka vid MDK:

• kirurg/plastikkirurg/ÖNH-läkare
• onkolog
• patolog
• dermatolog (MDK 1)
• radiolog/klinisk fysiolog (MDK 2)
• kontaktsjuksköterska
• koordinatorsfunktion. 

För patienter med stadium III ska beslut om fortsatt utredning och behandlingsrekommendation fattas vid MDK. 

Behandlingsbeslut ska fattas tillsammans med patienten och tillsammans med de närstående om patienten önskar det. Tumören ska klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation.

Alla patienter ska få tydliga kontaktuppgifter för eventella frågor. Patienter med invasiva melanom ska erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska senast i samband med block C (första besök i specialiserad vård). Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar.

Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med

• fysioterapeut
• lymfterapeut
• psykosocialt stöd.

Patienter ska uppmanas att avstå från rökning samt vara måttfulla i sin alkoholkonsumtion före behandling, och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen; se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och det nationella vårdprogrammet för palliativ vård.

Patienten ska få information vid den diagnostiska excisionen om att denna innebär att det eventuella melanomet är borttaget och därmed primärbehandlat. 

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk. 

PAD-besked efter portvaktskörteldiagnostik ska ges vid ett besök om inte annat överenskommits med patienten. Efter endast utvidgad excision kan beskedet ges på telefon eller brev. 

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet.  

Ovanstående ledtider gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling.

*Tiderna gäller när den diagnostiska excisionen sker inom det standardiserade vårdförloppet. När välgrundad misstanke sätts först vid PAD (vid överraskningsfynd av melanom, där excisionen gjorts vid svag eller ingen misstanke om melanom) kortas tiden med 21 dagar (motsvarar att förloppet startar i block B, se tabell nedan).

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående ledtider:

Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.  

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet: 

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar av och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje landsting ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till. 

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen.  

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan en diagnos misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner. 

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning för annan sjukdom ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till en annan enhet som är bättre lämpad.  

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning. 

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras. 

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling.Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider. 

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider. 

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet. 

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet. 

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan landsting. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra landsting. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag för nivåstrukturering. 

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfritt landsting. 

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.