Standardiserat vårdförlopp myelom

Introduktion

Det standardiserade vårdförloppet omfattar diagnoserna C90.0, C90.1, C90.2 och C90.3. D47.2 (MGUS) omfattas inte.

Syftet med standardiserade vårdförlopp (SVF) är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån hur många dagar som krävs för att genomföra ingående utredningar fram till start av behandling, utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Respektive region ansvarar för att organisation och resurser möjliggör genomförandet. Vårdförloppet bygger på det nationella vårdprogrammet för diagnosen och de nationella vårdprogrammen för cancerrehabilitering och palliativ vård samt i relevanta fall bäckencancerrehabilitering. Se även vårdprogram för ohälsosamma levnadsvanor. Vårdprogramgruppen ansvarar för att se över vårdprogrammet och vårdförloppet årligen.

Vid misstanke om malignitet hos barn och ungdomar under 18 år ska inte ett SVF startas. I dessa fall ska närmaste barnklinik och/eller barnonkologiska klinik kontaktas redan samma dag för skyndsam vidare utredning.

Förändringar jämfört med tidigare version

2024-11-05

Strukturella ändringar, samma för alla vårdförlopp:
- Förenklade texter: Kapitlet Generellt om standardiserade vårdförlopp är borttagen. Generiska texter nedkortade och kontaktsjuksköterska har lyfts in i utredningsblocken med länk till nationell uppdragsbeskrivning.
- Avsnitt om t.ex. MDK, klassifikation och kvalitetsindikatorer är borttagna för att undvika upprepning av information som finns i vårdprogrammen.
- Diagnosspecifik remissinformation: Generiskt remissinnehåll borttaget för att fokusera på det som är diagnosspecifikt.

2023-08-10

Tillägg av koder i flödesschemat.

2018-05-08

Välgrundad misstanke, tillägg i kursiv stil: S-FLC kvot (involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja) > 100 (involverad lätt kedja måste vara > 100 mg/l)

Ledtider för nationell uppföljning: Tid för palliativ symtomlindrande behandling inlagd i ledtidstabellen samt i flödesschemat: 15 kalenderdagar. Ledtiden fram till behandlingsbeslut (mätpunkt för start av behandling) är definierad sedan tidigare.

Hantering av återfall: Nationell standardtext tillagd utan ändringar eller förtydliganden.

Layout, struktur och standardtexter följer 2018 års mall.

Ingång till standardiserat vårdförlopp

Misstanke

Följande fynd ska föranleda misstanke om myelom, förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:

skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben)
patologiska frakturer, t.ex. kotkompressionsfrakturer, hotande tvärsnittslesion
anemi
hyperkalcemi
polyneuropati eller rizopati
njursvikt
hög SR
osteoporos hos män och premenopausala kvinnor
återkommande bakteriella luftvägsinfektioner.

Vid misstanke ska följande prover tas:

Blodstatus (Hb, LPK, TPK).
Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat Ca) och P kreatinin.
Fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. U-elektrofores och S elektrofores). Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta fraktionerade proteiner i urinen.

Observera: Vid symtomgivande hyperkalcemi, akut njursvikt och hotande tvärsnittslesion ska specialistvården omgående kontaktas på telefon.

Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande, oavsett symtom:

M-komponent IgG eller IgA i serum > 15 g/l
M-komponent IgD eller IgE i serum oavsett storlek
monoklonala lätta kedjor i urinen > 500 mg/dygn
S-FLC kvot (involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja) > 100 (involverad lätt kedja måste vara > 100 mg/l)
histopatologiskt eller cytologiskt fynd talande för plasmacellsmalignitet
fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet.

Välgrundad misstanke föreligger även vid

minst ett av följande provsvar:
- hypogammaglobulinemi
- M-komponent i serum eller urin (ej IgM)
- patologisk S-FLC-kvot

tillsammans med minst ett av följande symtom förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
- anemi
- njursvikt
- hyperkalcemi
- skelettengagemang enligt ovan (se Misstanke, ovan)

Patienter med M-komponent som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.

Remiss till utredning vid välgrundad misstanke

Innan SVF-remiss skickas, beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.

Remissen ska innehålla kontaktuppgifter (telefonnummer) till patienten och inremitterande för att möjliggöra snabb kontakt.

Den som remitterar till utredning ska informera patienten om att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer och att utredningen sker enligt standardiserat vårdförlopp.

Hantering av återfall (recidiv)

Patienter som behandlats för myelom och får återfall (recidiv) under pågående uppföljning ska utredas utanför SVF. Däremot ska ett nytt SVF startas för de patienter som får återfall efter avslutad uppföljning.

Utredning och beslut om behandling

Flödesschema för vårdförloppet

Utredningsförlopp

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns, även om det påverkar utredningen eller ledtiderna.

Utredningen ska planeras i samråd med patienten och närstående om patienten önskar det. Uppmärksamma särskilt om patienten har minderåriga barn. Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten, och vid behov erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning och eventuell behandling.

Inför provtagning ska patienten bli kontaktad och få muntlig information om utredningen, t.ex. hur benmärgsprovet går till. Detta kan skötas av läkare, kontaktsjuksköterska eller någon annan med tillräcklig kännedom om undersökningarna.

Blocken kan utföras parallellt och i olika ordning beroende på lokala rutiner och patientens förutsättningar.

SVF kan avslutas om patienten inte önskar, har nytta av eller klarar av utredning eller potentiell behandling.

Block A
Blodstatus, B-celler (differentialräkning) Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat Ca), P-kreatinin och P-urat Leverstatus, LD, CRP S-beta-2-mikroglobulin Fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. U-elektrofores och S-elektrofores) S-FLC Helkroppsskelett lågdos-DT eller skelettröntgen enligt nationellt vårdprogram
Block B	Block C (första besök i specialiserad vård)
Benmärgsprov med analys enligt nationellt vårdprogram	Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av funktionsstatus och samsjuklighet Patienten tilldelas kontaktsjuksköterska Strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov inklusive levnadsvanor enl. vårdprogram

Resultat av utredningarna	Åtgärd
Konstaterat myelom	Behandlingsbeslut tillsammans med patienten.
Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet.	Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras ev. till relevant enhet för utredning.

Beslut om behandling

Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Uppföljning av standardiserat vårdförlopp

Ledtider för nationell uppföljning

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen (SVF) med målet att 80 % av de patienter som utreds i ett SVF ska utredas inom ledtiderna.

Patienter med symtomgivande hyperkalcemi, akut njursvikt och hotande tvärsnittslesion ska handläggas omgående. Nedanstående ledtider gäller övriga patienter.

Från (start av SVF)	Till (avslut av SVF)	Tid
Beslut välgrundad misstanke	Start av första behandling, läkemedel eller strålbehandling (symtomatiskt myelom)	20 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke	Start av första behandling, palliativ symtomlindrande*	15 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke	Start av första behandling, aktiv exspektans** (asymtomatiskt myelom)	15 kalenderdagar

* När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

** Behandlingen ”exspektans” används för patienter där palliativ tumörspecifik behandling (kirurgi, strålbehandling eller läkemedelsbehandling) kan bli aktuell men där behandlingen kan avvakta till dess att patienten får symtom från tumören som kräver symtomlindring. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt.

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.

När en patient ingår i kliniska studier kan ledtiderna påverkas. Se kodningsvägledningen för riktlinjer om hur detta ska rapporteras.

Beräkning av ledtider

Rekommenderade ledtider för de delar av utredningen som ingår i SVF.

Från	Till	Tid
Beslut välgrundad misstanke	Välgrundad misstanke – remiss mottagen	1 kalenderdag
Välgrundad misstanke – remiss mottagen	Behandlingsbeslut	14 kalenderdagar
Behandlingsbeslut	Start av första behandling	5 kalenderdagar

Rekommenderade ledtider för särskilda mätpunkter.

Från	Till	Tid
Remiss till bilddiagnostik	Svar till remittenten	8 kalenderdagar
Benmärgsprovtagning	Svar till remittenten	5 kalenderdagar
Remiss mottagen	Första kontakt med specialiserad vård (t.ex. samtal med kontaktsjuksköterska)	3 kalenderdagar

Övrig uppföljning

Utöver ledtider följs även inklusion i SVF med målet att 70 % av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas i ett standardiserat vårdförlopp. Patienternas upplevelse följs genom PREM-enkäter. Vårdens kvalitet följs via kvalitetsregister för respektive diagnos.

Statistik redovisas på cancercentrum.se.

Arbetsgruppens sammansättning

Vårdprogramgruppen ansvarar för att uppdatera det standardiserade vårdförloppet. Se lista med gruppens medlemmar i nationellt vårdprogram för myelom.

Kodningsvägledning

Senast uppdaterad: 2024-11-05

En diagnosövergripande kodningsvägledning finns på sidan Mätning och kodning, cancercentrum.se.

Obligatorisk kod: Start av SVF

VN210 – Beslut välgrundad misstanke
Datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger, i enlighet med kriterierna i vårdförloppsbeskrivningen. Observera – en patient som följs på hematologmottagning för MGUS och som får ett myelom ska inte starta SVF, däremot ska en patient som följs i primärvården för MGUS och som remitteras till hematolog vid misstanke om övergång i myelom starta SVF.

Hantering av recidiv (återfall)

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.

Obligatorisk kod vid överflyttning mellan regioner

VN291 – Patient mottagen från annan region

Den region som avslutar SVF (vid start av behandling eller av annan orsak) ska rapportera hela vårdförloppet till den nationella väntetidsdatabasen, även när SVF har startats i en annan region.

Regionen ska då rapportera

datum för välgrundad misstanke (VN210)
datum för remissmottagande (VN291) samt vilken region som remitterat patienten
datum för avslut (VN250 till VN278)
patientens folkbokföringslänskod.

När en SVF-patient remitteras till en annan region är det därför viktigt att remissen innehåller information om datum för välgrundad misstanke.

Remitterande region kan använda kod VN290 för intern uppföljning (frivillig kod).

Obligatorisk kod för avslut

Det är obligatoriskt att ange EN avslutskod, antingen för start av behandling eller för avslut av annan orsak.

Koder när SVF avslutas vid start av behandling

VN252 – Start av första behandling, läkemedel
Datum för start av kurativ eller palliativ cancerspecifik läkemedelsbehandling. Används även för kombinerad behandling (radiokemoterapi) som startar med läkemedelsbehandling.

VN254 – Start av första behandling, strålning
Datum för start av kurativ eller palliativ strålbehandling. Används även för kombinerad behandling (radiokemoterapi) som startar med strålbehandling.

VN258 – Start av första behandling, palliativ
Avser symtomlindrande behandling. Koden används om ingen tumörspecifik behandling ges. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten. Själva behandlingen (mot t.ex. illamående, smärta) har ofta startat redan under utredningen.

VN260 – Start av första behandling, beslut om exspektans
Innebär exspektans med övervakning, tills vidare utan behandling. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet.

Koder när SVF avslutas av annan orsak

VN270 – Kriterier för välgrundad misstanke ej uppfyllda
Remissgranskning visar att patienten är anmäld till SVF på felaktig grund; ingen utredning startas.

VN272 – Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos
Utredningen resulterar i att en annan cancerdiagnos ställs. Koden sätts vid datum för det avslutande samtalet. Annat SVF kan startas om sådant finns.

VN274 – Andra medicinska skäl
Efter läkarbedömning, när annan allvarlig sjukdom eller andra omständigheter behöver behandlas eller åtgärdas först och som avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Kan t.ex. användas

vid annan samtidig cancer, stroke, akut hjärtinfarkt, svår demens, allvarligt missbruk eller liknande.
när patienten inkluderas i klinisk studie som förväntas förlänga ledtiden avsevärt (> 3 veckor).
när patienten avlider innan start av behandling. Detta gäller oavsett var i vårdförloppet man är.

VN276 – Patientens val
Patienten tackar aktivt nej till erbjuden tid eller uteblir vid flera tillfällen vilket avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Används även om patienten tackar aktivt nej till att utredas eller behandlas enligt ett standardiserat vårdförlopp liksom om patienten väljer att behandlas utomlands. När en patient enbart begär ett senare datum för utredning eller behandling ska koden inte användas (eftersom det standardiserade vårdförloppet inte ska avslutas). Se i stället riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av standardiserat vårdförlopp. Du hittar dokumentet ”Riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av SVF” på cancercentrum.se, under rubriken ”Mer information” på sidan Mätning och kodning.

VN278 – Misstanke om cancer avskrivs
Utredningen resulterar i att en annan diagnos än cancer ställs, eller att ingen diagnos ställs och fortsatt handläggning sker utanför SVF.

Frivilliga koder för lokal uppföljning

Koderna kan rapporteras till väntetidsdatabasen men följs inte på nationell nivå.

VN215 – Välgrundad misstanke om cancer - remiss mottagen i specialiserad vård
Datum då remiss tas emot.

VN220 – Välgrundad misstanke om cancer - remiss bedömd av koordinator/läkare i specialiserad vård
Datum då remiss är bedömd.

VN225 – Första besök i specialiserad vård
Datum för första besök för utredning eller bedömning.

VN235 – Multidisciplinär konferens (MDK)
Datum för multidisciplinär konferens.

VN240 – Information om diagnos/utredningsresultat
Datum då patienten informeras om diagnos/utredningsresultat.

VN243 – Behandlingsbeslut efter basutredning
Datum för behandlingsbeslut i samråd med patienten.

VN290 – Patient överflyttad till annan region
Datum då patienten remitterats till annan region. Koden ska inte rapporteras till den nationella väntetidsdatabasen (Signe) om patienten även rapporteras in med en avslutskod. Med avslutskod menas kod för start av behandling eller avslut av annan orsak.

Förändringar i kodningsvägledningen

2024-11-05
VN274 Andra medicinska skäl: inklusion i klinisk studie tillagt som exempel på användning av koden. Samma för alla vårdförlopp.

2023-12-14
VN290 – Patient överflyttad till annan region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

2023-08-10
Förtydligat benämningen av kod VN272 från ”Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos” till ”Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos”.

Tillägg av kod VN290 – Patient överflyttad till annan region.

Kompletterat med flödesschema.

2023-03-27
Ny förtydligande text för koderna

VN210 – Beslut välgrundad misstanke
VN272 – Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos
VN274 – Andra medicinska skäl
VN276 – Patientens val
VN278 – Misstanke om cancer avskrivs.

Tillägg av inledande text i avsnittet Frivilliga koder för lokal uppföljning.

2022-01-14
VN274 – Andra medicinska skäl: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

VN291 – Patient mottagen från annat landsting/region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

2017-12-15
Förtydligande av hur recidiv (återfall) ska hanteras. Förtydligande av att endast en avslutskod ska användas. Ny layout.