Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Standardiserat vårdförlopp njurcancer

Introduktion

Syfte med standardiserade vårdförlopp

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

Förändringar jämfört med tidigare version

2019-12-10

  • Om njurcancer:
    • Tydliggörande av att vårdförloppet gäller personer 18 år och äldre.
    • Incidensen uppdaterad.
  • Filterfunktion: Tydliggörande av att patienter som utretts med SVF för urinblåse- och urinvägscancer redan har genomgått DT urografi och därför inte behöver göra det igen.
  • Ledtider för nationell uppföljning:
    • Tabellen är uppdelad utifrån behandlingsalternativ samt basutredning/utökad utredning för att underlätta läsningen.
    • Behandlingsalternativen exspektans och palliativ symtomlindrande behandling definierade.
  • Generellt om standardiserade vårdförlopp: Standardtext om hantering av återfall inlagd utan ändringar.
  • Arbetsgruppen uppdaterad.
  • Layout och standardtexter anpassade till senaste mallen.

Om njurcancer

Vårdförloppet omfattar diagnosen njurcancer, C64.9, D410.

Vårdförloppet gäller för vuxna patienter, 18 år och äldre. Vid misstanke om malignitet hos barn och ungdomar under 18 år ska inte ett SVF startas. Kontakta i stället närmaste barnklinik och/eller barnonkologiska klinik redan samma dag för skyndsam vidare utredning.

Cirka 1 200 personer per år får diagnosen njurcancer. Ytterligare cirka 1 000 personer utreds varje år för misstanke om njurcancer.

Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet och är förenad med en relativt hög dödlighet. Njurcancer är ett samlingsnamn för olika tumörformer med genetiskt skilda förändringar. Incidensen i Sverige har under de senaste två decennierna sjunkit, till skillnad från andra delar av världen där incidensen generellt ökade med cirka 2 procent årligen tills nyligen. Femårsöverlevnaden för njurcancerpatienter i Sverige ökade från drygt 30 till 55 procent från mitten av 60-talet till mitten av 90-talet och ligger idag på cirka 73 procent.

För misstänkta tumörer i njuren krävs alltid en bedömning av tumörutseende, storlek, lokalisation och misstanke om metastaser. I vissa fall behövs kompletterande utredning som exempelvis värdering av tumörtromber i vena cava eller funktionsutredning för att bättre bedöma patientens allmäntillstånd. Patienter med multipel samsjuklighet kan ha större risk av kirurgi eller narkos än risken att utveckla metastaser varför beslut om exspektans också är ett behandlingsbeslut. Tumörbiopsi är en metod att gallra ut benigna tumörer från maligna och minska onödig behandling. 

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschema

Ingång till standardiserat vårdförlopp

Misstanke

Den vanligaste presentationen av njurcancer är ett incidentellt bilddiagnostiskt fynd vid utredning av annan anledning än misstanke om njurcancer, antingen i primärvården eller i slutenvården på sjukhus. Välgrundad misstanke föreligger vid klart fynd talande för njurcancer.

För bedömning av vad som är ett klart fynd talande för njurcancer, se vägledning i nationella vårdprogrammet.

Följande symtom ska föranleda misstanke:

  • makroskopisk hematuri utan annan verifierad diagnos (kan vara välgrundad misstanke i standardiserat vårdförlopp för urinblåse- och urinvägscancer)
  • palpabel resistens i flanken
  • smärta i flanken
  • nydebuterat varicocele som inte tömmer sig i liggande.

Vid misstanke ska patienten remitteras till filterfunktion enligt nedan.

Filterfunktion

Vid symtom utgörs filterfunktionen av i första hand en DT-undersökning, utan och med kontrastmedel. Vid reducerad njurfunktion kan MRT eller ultraljud med kontrast vara alternativ.

Observera att patienter som har utretts med SVF för urinblåse- och urinvägscancer redan har genomgått DT-urografi som en del i utredningen och inte behöver genomgå SVF njurcancer om DT-urografin inte visat misstanke om expansivitet i njuren.

Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Välgrundad misstanke föreligger vid ett bilddiagnostiskt fynd talande för njurcancer.

Remiss till utredning vid välgrundad misstanke

Remissen ska innehålla

  • anamnes, ange särskilt
    • symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
    • företagen utredning, ange röntgenenhet
    • kreatininvärde
    • allmäntillstånd och samsjuklighet
    • tidigare sjukdomar och behandlingar
    • läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
    • social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Kommunikation och delaktighet

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Utredning och beslut om behandling

Utredningsförlopp

Block A

Block B

Block C

Eftergranskning av utförd bilddiagnostik

Vid behov: komplettera med DT njurar och thorax enligt nationellt vårdprogram

Anamnes och klinisk undersökning

Ev. funktionsbedömning: njurfunktion

Terapikonferens

Kompletterande bilddiagnostik

Kompletterande kirurgibedömning

Funktionsbedömning: kardiologisk och/eller lungfunktion

Ev. biopsi (histologisk diagnos behövs vid läkemedelsbehandling)

Terapikonferens

MDK

 

Resultat av utredningarna
i block A

Åtgärd

Misstanke om njurcancer utan spridd tumör och utan behov av utökad undersökning

Behandlingsbeslut enligt vårdprogram

Misstanke om njurcancer utan spridd tumör med behov av utökad undersökning

Block B följt av behandlingsbeslut enligt vårdprogram

Misstanke om eller spridd tumör

Block C, eventuellt block B

Endast palliativ symtomlindrande behandling är aktuell

Behandlingsbeslut kan fattas utan ytterligare utredning

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras ev. till relevant enhet för utredning

Multidisciplinär konferens (MDK)

Av vårdprogrammet framgår vilka patienter som ska diskuteras på MDK.

Följande funktioner ska medverka vid MDK:

  • urolog
  • onkolog
  • radiolog
  • patolog vid behov
  • kontaktsjuksköterska
  • koordinatorsfunktion.

Klassifikation och beslut om behandling

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid terapikonferens (radiolog och urolog) för patienter med lokaliserad sjukdom. För patienter med avancerad sjukdom fattas behandlingsrekommendation vid MDK. Tumören ska klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation.

Behandlingsbeslut ska fattas tillsammans med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med block A.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov.

Patienter ska uppmanas att avstå från rökning och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och det nationella vårdprogrammet för palliativ vård.

Kommunikation och delaktighet

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bland annat innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Indikatorer för uppföljning av standardiserat vårdförlopp

Ledtider för nationell uppföljning

Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet.

Från Till Tid
Basutredning
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling eller strålbehandling) 27 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling, palliativ symtomlindrande* 27 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling, beslut om exspektans** 27 kalenderdagar
Utökad utredning (utredningen omfattar utredningsblock B)
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling eller strålbehandling) 41 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling, palliativ symtomlindrande* 41 kalenderdagar
Beslut välgrundad misstanke Start av första behandling, beslut om exspektans** 41 kalenderdagar

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som palliativ intention.

*När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

**Behandlingskoden ”exspektans” används för patienter som ska följas med aktiv monitorering eller där palliativ tumörspecifik behandling (kirurgi, strålbehandling eller läkemedelsbehandling) kan bli aktuell men där behandlingen kan avvakta till dess att patienten får symtom från tumören som kräver symtomlindring eller förändring av expansiviteten som föranleder aktiv åtgärd. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt.

Ingående ledtider

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående ledtider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men landstingen har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning.

Från

Till

Tid  

Remissbeslut bilddiagnostik, vid misstanke

Remissankomst bilddiagnostik (filterfunktion)

1 kalenderdag

Remissankomst bilddiagnostik (filterfunktion)

Svar till remittenten

14 kalenderdagar

Svar till remittenten

Information till patienten samt
beslut välgrundad misstanke

6 kalenderdagar

Beslut välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke – remiss mottagen i specialiserad vård

3 kalenderdagar

Välgrundad misstanke – remiss mottagen

Första besök i specialiserad vård 

10 kalenderdagar

Basutredning: Första besök i specialiserad vård 

eller

Utökad utredning*: Första besök i specialiserad vård 

Start av första behandling

14 kalenderdagar

 

 

28 kalenderdagar

Operation

PAD-svar till patienten

14 kalenderdagar

*Utökad utredning omfattar block B.

Indikatorer för nationell uppföljning

Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:

Indikator

Antal remisser (vårdbegäran) från primärvård respektive specialiserad vård som märkts med ”standardiserat vårdförlopp för njurcancer”

Andel patienter av de som anmälts till standardiserat vårdförlopp som fått diagnosen njurcancer

Andel patienter av de som fått diagnosen njurcancer som anmälts till standardiserat vårdförlopp

Indikatorer för kvalitet

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet:

Indikator

Målvärde

Täckningsgrad för primärregistreringen

≥ 99 procent

CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter lungröntgen) vid primärutredning

> 90 procent av fallen

Patienter med små njurtumörer (≤ 4 cm) opereras med nefronsparande teknik

> 80 procent av patienterna

Patienter med T2-tumörer opereras med laparoskopisk teknik

> 50 procent av patienterna

Patienter opereras på sjukhus med mer än 25 njurcanceroperationer per år

> 90 procent av patienterna

Patienter med metastaserad njurcancer som behandlas med målriktade läkemedel ingår i studie eller redovisas i kvalitetsregistret

> 50 procent av patienterna

Njurcancerpatienter erbjuds kontaktsjuksköterska

100 procent av patienterna

Generellt om standardiserat vårdförlopp

Nationellt vårdprogram

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar av och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Inklusion i standardiserat vårdförlopp

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje landsting ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen. 

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner.

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till en annan enhet som är bättre lämpad.  

Hantering av återfall (recidiv)

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.

Utredningsförloppet

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning. 

Inklusion i kliniska studier

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras.

Ledtider

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Koordinatorsfunktion

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

Samarbete över landstingsgränser

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan landsting. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra landsting. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag för nivåstrukturering.

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfritt landsting.

Uppdatering

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov. 

Arbetsgruppens sammansättning

  • Börje Ljungberg, ordförande, professor, urolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
  • Britt-Inger Dahlin, kontaktsjuksköterska, urolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
  • Peter Elfving, med.dr, urolog, Skånes universitetssjukhus, Malmö
  • Ulrika Harmenberg, docent, onkolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
  • Mikael Hellström, professor, radiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
  • Annika Håkansson, docent, onkolog, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
  • Tomasz Jakubczyk, med.dr, urolog, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
  • Jörgen Jehander, patientföreträdare, ordförande njurcancerföreningen
  • Åsa Jellvert, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
  • AnnCharlotte Ljunggren, kontaktsjuksköterska, Skånes universitetssjukhus, Malmö
  • Eva Lundgren, kontaktsjuksköterska, urolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
  • Jenny Lundin, kontaktsjuksköterska, urolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
  • Sven Lundstam, docent, urolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
  • Karolina Malm-Willadsen, ST-läkare allmänmedicin, Kallhälls Nya Vårdcentral, Stockholm
  • Ann-Helen Scherman Plogell, urolog, Södersjukhuset, Stockholm
  • Pernilla Sundqvist, urolog, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro
  • Marcus Thomasson, med.dr, onkolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå