Standardiserat vårdförlopp prostatacancer

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

Revidering 2023-09-19

I denna revidering har följande ändrats:

• Kapitel 3, avsnittet Utredningsförlopp:
  –  Block B: Utökat med information om när ett nytt PSA ska tas.
  –  Resultat av block A (remissgranskning): En ny rad har lagts till för när det är endast ett PSA över gränsvärde men under 10 µg/l.
• Kapitel 4, avsnittet Ledtider för nationell uppföljning:
  –  Ledtiderna har justerats till ett spann för att ge utrymme för de patienter där ett nytt PSA behöver efter 14–21 dagar.
  –  Tillägg av information om ledtid vid experimentella behandlingar.
• Kapitel 4, avsnittet Ingående ledtider:
  –  Den inledande gruppen alla har delats upp i tre grupper med justerade ledtider.
• Kapitel 4, avsnittet Indikatorer för kvalitet:
  –  En ny indikator har lagts till, MR före diagnostisk biopsi.
  –  Indikatorn Ej allvarlig urininkontinens efter RP har kompletterats med målvärdet 80 %.
• Flödesschemat har uppdaterats i enlighet med ändringarna samt förtydligats gällande var patienter som ingår i organiserad prostatacancertestning kommer in i SVF.

Revidering 2020-04-13

I denna revidering har följande ändrats:

• Utredningsförlopp:
  –  Block C: Justering av när MRT bör omfatta de regionala lymfkörtlarna
  –  Riskgruppsindelningen justerad i enlighet med det nationella vårdprogrammet.
• Tabellen med ledtider justerad för att harmonisera med kodningsvägledningen. Ingen ändring i rekommenderad handläggning.
• Indikatorer för kvalitet uppdaterade i enlighet med Koll på läget.
• Arbetsgruppen uppdaterad.
  

Korrigering 2020-03-30

Utredningsförlopp: Korrigering av felaktig PSA-nivå i definitionen av högriskcancer.

Revidering 2020-03-03

I denna revidering har följande ändrats:

• Om prostatacancer: Statistik över antal cancerfall är uppdaterad.
• Misstanke: Kriteriet för ärftlighet är borttaget, kriteriet för vattenkastningsbesvär är justerat.
• Undersökning av män utan symtom: Kommentar införd om att den organiserade prostatacancertestningen kan medföra särskilda rutiner.
• Välgrundad misstanke: Ett förtydligande är infört kring vilka värden som gäller för män som tidigare har utretts för prostatacancer samt för män som behandlas med 5- alfareduktashämmare.
• Remiss till urolog: tillägg kring bl.a. anamnes, läkemedel och kontraindikationer mot MRT.
• Utredningsförlopp:
  –  Utredningen inleds med remissgranskning. Män som har utretts tidigare kan planeras för individualiserad utredning.
  –  MRT bör genomföras före besök hos urolog, med undantag för män med PSA ≥ 100
  µg/l och/eller förväntad kvarvarande livstid under omkring 10 år.
  –  Om kapaciteten för MRT prostata är otillräcklig kan besök på urologimottagning erbjudas utan föregående MRT. Man kan då med anamnes (samsjuklighet, ärftlighet), palpation, ultraljud och beräkning av PSA-densitet avgränsa en grupp med så låg risk för behandlingskrävande prostatacancer att vare sig MRT eller prostatabiopsi är motiverad (se det nationella vårdprogrammet).
  –  Vid remissgranskningen bör individualiserad utredning utanför SVF väljas om mannen nyligen har utretts för misstanke om prostatacancer, nyligen har haft urinvägsinfektion eller om han har en komplicerande sjukdom som gör utredning enligt SVF olämplig.
• Ledtiderna är förlängda med 7 kalenderdagar för att möjliggöra MRT före urologbesök.
• Vid fynd lågriskcancer avslutas SVF när patienten har fått sitt cancerbesked på mottagningen. Processen fram till ett definitivt beslut om aktiv monitorering eller behandling sker alltså utanför ramen för SVF. Nytt avslutsalternativ infört: ”PAD-besked vid lågrisk. Kodas som Start av första behandling, annan.”
• Förtydliganden av vilka patienter som ska avslutas med koden ”Misstanke om cancer avskrivs”
• Indikatorer för kvalitet uppdaterade.
• Standardtext om hantering av återfall införd.
• Arbetsgruppen uppdaterad.

Revidering 2016-10-24

Vid revideringen hösten 2016 gjordes följande större ändringar:

• Ärftlighet lagdes till vid misstanke, hematospermi togs bort och kriterierna för vattenkastningsbesvär förenklades.
• Beskrivningen av initial handläggning av män utan symtom ersattes av en hänvisning till vårdprogrammet.
• Ett förhöjt PSA enligt tabell definierades som välgrundad misstanke efter första provet och skulle inte som tidigare leda till omprov.
• Gränsvärdena för PSA började gälla samtliga män och inte bara män med symtom.
• Utredningen inleddes med förnyat PSA-prov. Blocken omfördelades för att bättre spegla patientens process. Multidisciplinär mottagning infördes som ett alternativ till MDK. Beskrivningen av vilka patienter som ska genomgå bilddiagnostik förenklades.
• Beskrivningen av MDK ersattes av en hänvisning till vårdprogrammet.
• Beskrivningen av beslut om behandling vid låg- och mellanriskcancer ändrades.
• Ledtiderna för nationell uppföljning delades på behandlingsmetod och inte patientgrupp. Fler tidsintervall infördes.
• De ingående ledtiderna räknades om och delades upp på intervall som beskriver hela processen.

Det standardiserade vårdförloppet gäller prostatacancer, C61.9.

Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken bland män. Omkring 120 000 svenska män lever med diagnosen. Varje år diagnostiseras cirka 10 000 män i Sverige med prostatacancer och cirka 2 400 dör av sjukdomen. Förekomsten ökar kraftigt med stigande ålder. Mer än var femte svensk man som når 80 års ålder får diagnosen, medan sjukdomen är sällsynt före 50 års ålder. De flesta män som får diagnosen prostatacancer har inga symtom av cancern. De har istället fått sin diagnos på grund av ett förhöjt värde av blodprovet PSA i samband med utredning för godartad prostataförstoring eller vid hälsokontroll. En mindre andel diagnostiseras hos män med vattenkastningsbesvär, skelettsmärtor eller andra symtom orsakade av cancern.

Det pågår inte någon organiserad screening för prostatacancer i Sverige. Trots detta har över hälften av de svenska männen över 50 års ålder tagit ett eller flera PSA-prov. Socialstyrelsen är däremot positiv till att regionerna i projektform utvärderar systematisk information om PSA-prov för män mellan 50 och 74 års ålder, med efterföljande organiserad testning för dem som så önskar. Region Skåne och Västra Götalandsregionen påbörjade pilotprojekt med OPT 2020. Under 2022 påbörjades projekt i Region Stockholm, Region Gotland, Region Västerbotten och Region Värmland. Ytterligare 10 regioner planerar för start av någon form av OPT under 2023. Vid årets utgång förväntas alltså 17 av de 21 svenska regionerna ha påbörjat införande av OPT. Eftersom projekten sker inom ramen för forskning och utveckling, omfattas de inte av det standardiserade vårdförloppet.

En mycket stor andel av den prostatacancer som diagnostiseras efter PSA-testning är så kallad lågrisk eller mellanrisk, med god prognos på många års sikt även utan behandling. Många män med sådan prostatacancer ska inte behandlas, utan bara följas upp. Utredning för stadieindelning är sällan motiverad. För de män som rekommenderas behandling finns vanligen flera olika typer av behandling att välja mellan: operation, yttre strålbehandling eller inre strålbehandling. För män med en lågrisk- eller mellanrisk-prostatacancer är det ur medicinsk synvinkel ingen brådska med behandlingsbeslutet; för en del av dem är en lång tid för behandlingsdiskussioner värdeskapande.

Prostatacancer utan spridning i riskgrupperna hög eller mycket hög risk medför däremot en betydande dödlighet inom 5–10 år från diagnos om den inte behandlas. Bilddiagnostik för stadieutredning är nästan alltid motiverad. De flesta män med högriskcancer kan behandlas med antingen operation, strålbehandling eller hormonell behandling, eller med en kombination av dessa metoder. Detta ställer höga krav på multidisciplinärt omhändertagande. Valet av behandling bör därför diskuteras vid en multidisciplinär konferens (MDK). Många patienter behöver diskutera sin behandling med både en urologisk kirurg och en onkolog.

Prostatacancer med konstaterad spridning behandlas medicinskt med hormonellt verkande läkemedel eller kirurgisk kastration. Vid begränsad spridning kan lokal strålbehandling mot prostatatumören vara aktuell.

I regioner med organiserad prostatacancertestning kan det inledande flödet avvika från detta.

Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om prostatacancer:

• tilltagande skelettsmärtor
• skelettmetastaser utan känd primärtumör
• snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)
• malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln, innebär alltid välgrundad misstanke.

Vid misstanke bör följande utföras:

• riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
• prostatapalpation
• PSA-prov (PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer).

Symtomfria män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-test ska få ta del av broschyren om PSA-prov utgiven av 1177 och RCC i samverkan och därefter handläggas enligt nationellt vårdprogram. I regioner med organiserad prostatacancertestning gäller särskilda rutiner.

Om undersökningen ger välgrundad misstanke om prostatacancer ska patienten remitteras till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• PSA över gränsvärdet (se tabell).
  Män som tidigare utretts för prostatacancer i enlighet med gällande vårdprogram kan ha ett individuellt definierat värde som ska föranleda förnyad utredning; detta värde gäller då istället för värdet i tabellen. För män som behandlas med 5-alfareduktashämmare (dutasterid och finasterid) ska gränsvärdena i tabellen halveras.
• Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln).
• Urolog bedömer att det finns indikation för diagnostisk prostatabiopsi

Remissen ska innehålla

• anamnes, ange särskilt
  –  symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  –  företagen utredning
  –  allmäntillstånd och samsjuklighet (ange särskilt om patienten på grund av ålder eller samsjuklighet kan behöva en individualiserad utredning)
  –  tidigare sjukdomar och behandlingar, särskilt om patienten nyligen haft en urinvägsinfektion eller tidigare har utretts för prostatacancer
  –  höftprotes (kan innebära att kontrast ska ges vid MR)
  –  möjlig kontraindikation för MR: elektroniskt implantat (t ex pacemaker), äldre intrakraniella metallclips, metallsplitter, vikt > 140 kg, klaustrofobi
  –  läkemedel (särskilt finasterid/dutasterid, trombocythämmare eller antikoagulantia)
  –  social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Handläggningen bör diskuteras på en MDK med de deltagare och i de situationer som anges i det nationella vårdprogrammet.

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK. Konstaterad prostatacancer ska Gleasongraderas enligt ISUP 2019, stadieindelas enligt TNM-systemet (UICC 2016) och riskgrupperas enligt det nationella vårdprogrammet.

Behandlingsvalet ska diskuteras vid MDK eller bedömas vid multidisciplinär mottagning i de situationer som anges i det nationella vårdprogrammet. Beslut om behandling ska fattas i samråd med patienten.

Beslutet om behandling vid låg- och mellanriskcancer bör inte fattas i samband med diagnosbeskedet, eftersom det vanligen finns flera olika behandlingsmöjligheter som patienten behöver sätta sig in i. Processen som leder fram till behandlingsbeslutet ska anpassas efter den enskilde patientens behov och önskemål.

Om en patient med mellanriskcancer vill skjuta på sitt behandlingsbeslut längre än 21 dagar från cancerbeskedet ska detta registreras som patientvald väntan.

Patienten ska träffa en kontaktsjuksköterska i samband med diagnosbeskedet. Kontaktsjuksköterskan ansvarar bland annat för att upprätta och uppdatera Min vårdplan, planera rehabiliteringen och att aktivt överlämna vårdansvaret när detta överförs till annan vårdenhet. Kontaktsjuksköterskan ska utifrån patientens behov kunna förmedla kontakt med kurator och andra yrkesgrupper med särskild kompetens, t.ex. sexologisk kompetens.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se det nationella vårdprogrammet för prostatacancer samt de nationella vårdprogrammen för cancerrehabilitering och palliativ vård.

Patienten ska uppmanas att avstå från rökning samt vara måttfull i sin alkoholkonsumtion före kurativt syftande behandling, och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Diskussionen om behandling bör ske vid upprepade tillfällen om det finns flera behandlingsalternativ.

Patienterna ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3) och få muntlig och skriftlig information om

• resultatet av biopsin (de ska erbjudas att få svar vid ett mottagningsbesök)
• vad diagnosen innebär
• vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella, inklusive behandlingarnas syfte och biverkningar; patientinformation i det nationella vårdprogrammet bör delas ut om kurativt syftande behandling kan vara aktuell
• att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”)
• vad som är nästa steg i det standardiserade vårdförloppet
• hur de kan kontakta sjukvården vid frågor
• var de kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom patientföreningar.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen.

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.

* Samma ledtid gäller vid enbart palliativ symtomlindrande (ej tumörspecifik) behandling. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten. Själva behandlingen (mot t.ex. illamående, smärta) har ofta startat redan under utredningen.

Patienter med enbart ett PSA över gränsvärde men under 10 behöver ta ett nytt PSA
14–21 dagar efter senast provtagningstillfälle, dessa får en utökad ledtid på 21 dagar och ska kodas som utökad utredning VJ144.

Patienter inom OPT kommer få en kortare ledtid eftersom de utreds separat fram till bekräftad diagnos. Eftersom det i dagsläget gäller få patienter görs ingen särskild redovisning av dessa tider.

** Experimentella behandlingar avslutas i samband med behandlingsbeslut, den kod som används vid behandlingsbeslutet är VJ160 ”Start av första behandling expektans”. Dessa patienter kommer därför få samma ledtid som patienter med expektans och aktiv monitorering.

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men regionerna har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning, ovan.
Patienter med symtomgivande sjukdom kan behöva handläggas med ännu kortare ledtider.

Om patienten önskar en ny medicinsk bedömning (second opinion) ska denna erbjudas inom 14 kalenderdagar. Detta kan registreras som patientvald väntan.

Som datum för behandlingsbeslut räknas den dag då man i samråd med patienten avgör vilken behandling som ska ges.

* För män som påbörjar behandling med bikalutamid blir tiden till start av läkemedels- behandling ett par veckor längre, eftersom de bör få bröstbestrålning före behandlingsstart.

Följande indikatorer används för uppföljningen av de standardiserade vårdförloppen:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.
Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten:

Urologi

Onkologi

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.
Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden:

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje region ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen.

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner.

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till annan enhet som är bättre lämpad.

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången. Patienter som får recidiv inkluderas inte i SVF.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras.

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.
Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering.
Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.

Johan Stranne, ordförande, professor, urolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Adalsteinn Gunnlaugsson, docent, onkolog, Skånes universitetssjukhus

Anna Kristiansen, RCC Stockholm Gotland

Anna Lantz, docent, urolog, Karolinska universitetssjukhuset

Camilla Thellenberg Carlsson, docent, onkolog, Norrlands universitetssjukhus, RCC Norr

Camilla Wennerberg, uroterapeut, specialistsjuksköterska, Urologimottagningen, Kalmar länssjukhus

Carina Danemalm Jägervall, sexualrådgivare, uroterapeut, Kirurgkliniken, Växjö

Charlotte Becker, med. dr., Skånes universitetssjukhus

Christian Torbrand, docent, urolog, Skånes sjukhus Nordväst, Helsingborg.

Daniela Volz, urolog, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

David Robinson, docent, urolog, Urologkliniken Regionen Jönköpings län, RCC Sydöst

Ekaterina Kuchinskaya, läkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Elinor Nemlander, vårdutvecklingsledare CaPrim, specialistläkare allmänmedicin, Sophiahemmets Husläkarmottagning, Stockholm

Elisabeth Skeppner, med. dr., kurator, Urologkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Fredrik Jäderling, med. dr., radiolog, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Gert Malmberg, patientföreträdare

Hampus Nugin, urolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala, RCC Mellansverige

Hans Joelsson, patientföreträdare

Ingela Frank Lissbrant, med. dr., onkolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Ingrida Verbiené, PhD, onkologo, Akademiska sjukhuset, Uppsala, RCC Mellansverige

Jan Frick, patientföreträdare

Jens Sörensen, professor, Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Jon Kindblom, med. dr., onkolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, RCC Väst

Jonas Wallström, med. dr., radiolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Karin Holmsten, PhD, onkolog, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm, RCC Stockholm Gotland

Karin Olsson, koordinator, RCC Mellansverige

Kent Lewén, patientrepresentant, Prostatacancerförbundet

Kirsten Björnlinger, onkolog, Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, RCC Sydöst

Mats Andén, onkolog, Länsjukhuset i Kalmar

Ola Bratt, professor, urolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Olof Ståhl, med. dr., onkolog, Skånes universitetssjukhus, Lund, RCC Syd

Per Fransson, docent, onkologisjuksköterska, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Petrus Stenson, koordinator, RCC Mellansverige

Sebastian Fors, urolog, Norrlands universitetssjukhus, RCC Norr

Stefan Carlsson, docent, urolog, Karolinska US, Solna, RCC Stockholm Gotland

Viktoria Gaspar, patolog, Helsingborgs lasarett