Standardiserat vårdförlopp prostatacancer

Korrigering 2024-11-26

Remiss för utredning vid välgrundad misstanke: PSA-värde ska finnas med i remissen. Det är nu tillagt i texten.

Reviering 2024-11-05

Strukturella ändringar, samma för alla vårdförlopp:

• Förenklade texter: Kapitlet Generellt om standardiserade vårdförlopp är borttagen. Generiska texter nedkortade och kontaktsjuksköterska har lyfts in i utredningsblocken med länk till nationell uppdragsbeskrivning.
• Avsnitt om t.ex. MDK, klassifikation och kvalitetsindikatorer är borttagna för att undvika upprepning av information som finns i vårdprogrammen.
• Diagnosspecifik remissinformation: Generiskt remissinnehåll borttaget för att fokusera på det som är diagnosspecifikt.

Revidering 2024-10-01

I denna revidering har följande ändrats:

• Kapitel 2, Ingång till standardiserat vårdförlopp:
  • Remiss till urolog för utredning vid välgrundad misstanke ska innehålla palpationsfynd.
  • Förtydligande att män som diagnostiserats med prostatacancer inom OPT ingår i SVF från och med diagnosbesked (utredningsblock F).

Korrigering 2023-12-08

Ledtider för nationell uppföljning: Ett förtydligande är infört kring vad som gäller när beslut tas om enbart palliativ symtomlindrande behandling.

Korrigering 2023-10-12

Flödesschema: koder är tillagda, beskrivningen av Utökad utredning är uppdaterad och "lågriskcancer eller ej cancer" är ändrat till "Ej cancer eller PIN" efter utredningsblock F.

Revidering 2023-09-19

I denna revidering har följande ändrats:

• Kapitel 3, avsnittet Utredningsförlopp:
  
  • Block B: Utökat med information om när ett nytt PSA ska tas.
  • Resultat av block A (remissgranskning): En ny rad har lagts till för när det är endast ett PSA över gränsvärde men under 10 µg/l.
• Kapitel 4, avsnittet Ledtider för nationell uppföljning:
  • Ledtiderna har justerats till ett spann för att ge utrymme för de patienter där ett nytt PSA behöver efter 14–21 dagar.
  • Tillägg av information om ledtid vid experimentella behandlingar.
• Kapitel 4, avsnittet Ingående ledtider:
  • Den inledande gruppen alla har delats upp i tre grupper med justerade ledtider.
• Kapitel 4, avsnittet Indikatorer för kvalitet:
  • En ny indikator har lagts till, MR före diagnostisk biopsi.
  • Indikatorn Ej allvarlig urininkontinens efter RP har kompletterats med målvärdet 80 %.
• Flödesschemat har uppdaterats i enlighet med ändringarna samt förtydligats gällande var patienter som ingår i organiserad prostatacancertestning kommer in i SVF.

Revidering 2020-04-13

I denna revidering har följande ändrats:

• Utredningsförlopp:
  • Block C: Justering av när MRT bör omfatta de regionala lymfkörtlarna
  • Riskgruppsindelningen justerad i enlighet med det nationella vårdprogrammet.
• Tabellen med ledtider justerad för att harmonisera med kodningsvägledningen. Ingen ändring i rekommenderad handläggning.
• Indikatorer för kvalitet uppdaterade i enlighet med Koll på läget.
• Arbetsgruppen uppdaterad.
  

Korrigering 2020-03-30

Utredningsförlopp: Korrigering av felaktig PSA-nivå i definitionen av högriskcancer.

Revidering 2020-03-03

I denna revidering har följande ändrats:

• Om prostatacancer: Statistik över antal cancerfall är uppdaterad.
• Misstanke: Kriteriet för ärftlighet är borttaget, kriteriet för vattenkastningsbesvär är justerat.
• Undersökning av män utan symtom: Kommentar införd om att den organiserade prostatacancertestningen kan medföra särskilda rutiner.
• Välgrundad misstanke: Ett förtydligande är infört kring vilka värden som gäller för män som tidigare har utretts för prostatacancer samt för män som behandlas med 5- alfareduktashämmare.
• Remiss till urolog: tillägg kring bl.a. anamnes, läkemedel och kontraindikationer mot MRT.
• Utredningsförlopp:
  • Utredningen inleds med remissgranskning. Män som har utretts tidigare kan planeras för individualiserad utredning.
  • MRT bör genomföras före besök hos urolog, med undantag för män med PSA ≥ 100
    µg/l och/eller förväntad kvarvarande livstid under omkring 10 år.
  • Om kapaciteten för MRT prostata är otillräcklig kan besök på urologimottagning erbjudas utan föregående MRT. Man kan då med anamnes (samsjuklighet, ärftlighet), palpation, ultraljud och beräkning av PSA-densitet avgränsa en grupp med så låg risk för behandlingskrävande prostatacancer att vare sig MRT eller prostatabiopsi är motiverad (se det nationella vårdprogrammet).
  • Vid remissgranskningen bör individualiserad utredning utanför SVF väljas om mannen nyligen har utretts för misstanke om prostatacancer, nyligen har haft urinvägsinfektion eller om han har en komplicerande sjukdom som gör utredning enligt SVF olämplig.
• Ledtiderna är förlängda med 7 kalenderdagar för att möjliggöra MRT före urologbesök.
• Vid fynd lågriskcancer avslutas SVF när patienten har fått sitt cancerbesked på mottagningen. Processen fram till ett definitivt beslut om aktiv monitorering eller behandling sker alltså utanför ramen för SVF. Nytt avslutsalternativ infört: ”PAD-besked vid lågrisk. Kodas som Start av första behandling, annan.”
• Förtydliganden av vilka patienter som ska avslutas med koden ”Misstanke om cancer avskrivs”
• Indikatorer för kvalitet uppdaterade.
• Standardtext om hantering av återfall införd.
• Arbetsgruppen uppdaterad.

Revidering 2016-10-24

Vid revideringen hösten 2016 gjordes följande större ändringar:

• Ärftlighet lagdes till vid misstanke, hematospermi togs bort och kriterierna för vattenkastningsbesvär förenklades.
• Beskrivningen av initial handläggning av män utan symtom ersattes av en hänvisning till vårdprogrammet.
• Ett förhöjt PSA enligt tabell definierades som välgrundad misstanke efter första provet och skulle inte som tidigare leda till omprov.
• Gränsvärdena för PSA började gälla samtliga män och inte bara män med symtom.
• Utredningen inleddes med förnyat PSA-prov. Blocken omfördelades för att bättre spegla patientens process. Multidisciplinär mottagning infördes som ett alternativ till MDK. Beskrivningen av vilka patienter som ska genomgå bilddiagnostik förenklades.
• Beskrivningen av MDK ersattes av en hänvisning till vårdprogrammet.
• Beskrivningen av beslut om behandling vid låg- och mellanriskcancer ändrades.
• Ledtiderna för nationell uppföljning delades på behandlingsmetod och inte patientgrupp. Fler tidsintervall infördes.
• De ingående ledtiderna räknades om och delades upp på intervall som beskriver hela processen.

Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om prostatacancer:

• tilltagande skelettsmärtor
• skelettmetastaser utan känd primärtumör
• snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)
• malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln, innebär alltid välgrundad misstanke.

Vid misstanke bör följande utföras:

• riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
• prostatapalpation
• PSA-prov (PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer).

Symtomfria män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-test ska få ta del av broschyren om PSA-prov utgiven av 1177 och RCC i samverkan och därefter handläggas enligt nationellt vårdprogram. I regioner med organiserad prostatacancertestning gäller särskilda rutiner.

Om undersökningen ger välgrundad misstanke om prostatacancer ska patienten remitteras till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• PSA över gränsvärdet (se tabell).
  Män som tidigare utretts för prostatacancer i enlighet med gällande vårdprogram kan ha ett individuellt definierat värde som ska föranleda förnyad utredning; detta värde gäller då istället för värdet i tabellen. För män som behandlas med 5-alfareduktashämmare (dutasterid och finasterid) ska gränsvärdena i tabellen halveras.
• Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln).
• Urolog bedömer att det finns indikation för diagnostisk prostatabiopsi

Innan SVF-remiss skickas, beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.

Remiss vid välgrundad misstanke om prostatacancer ska innehålla

• PSA-värde
• palpationsfynd vid rektalpalpation
• allmäntillstånd och samsjuklighet, särskilt om patienten på grund av ålder eller samsjuklighet kan behöva en individualiserad utredning
• tidigare sjukdomar och behandlingar, särskilt om patienten nyligen haft en urinvägsinfektion eller tidigare har utretts för prostatacancer.

Remissen ska även innehålla kontaktuppgifter (telefonnummer) till patienten och inremitterande för att möjliggöra snabb kontakt.

Den som remitterar till utredning ska informera patienten om att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer och att utredningen sker enligt standardiserat vårdförlopp.

Den som fått prostatacancerdiagnos inom OPT ingår i SVF från och med PAD-besked (utredningsblock F).

Patienter som behandlats för prostatacancer och får återfall (recidiv) under pågående uppföljning ska utredas utanför SVF. Däremot ska ett nytt SVF startas för de patienter som får återfall efter avslutad uppföljning.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns, även om det påverkar utredningen eller ledtiderna.

Utredningen ska planeras i samråd med patienten och närstående om patienten önskar det. Uppmärksamma särskilt om patienten har minderåriga barn. Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten, och vid behov erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning och eventuell behandling. SVF kan avslutas om patienten inte önskar, har nytta av eller klarar av utredning eller potentiell behandling.

* Definitioner ur vårdprogrammet:

• Mycket låg risk: T1c, Gleasonsumma 6, ≤ 8 mm cancer totalt i 1–4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA < 10 µg/l och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm³
• Övrig lågrisk: T1–T2a, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk
• Mellanrisk: T2b-T2c och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19 µg/l
• Högrisk: En av följande högriskfaktorer: T3, Gleasonsumma 8, Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av systematiska biopsier, Gleasonsumma 4 + 3 i riktade biopsier från PI- RADS 5, PSA 20 - 49 µg/l
• Mycket hög risk: Två eller fler av ovanstående högriskfaktorer, eller minst en av följande: T4, Gleasonsumma 9–10, PSA ≥ 50 µg/l.

Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Beslutet om behandling vid låg- och mellanriskcancer bör inte fattas i samband med diagnosbeskedet, eftersom det vanligen finns flera olika behandlingsmöjligheter som patienten behöver sätta sig in i. Processen som leder fram till behandlingsbeslutet ska anpassas efter den enskilde patientens behov och önskemål.

Om en patient med mellanriskcancer vill skjuta på sitt behandlingsbeslut längre än 21 dagar från cancerbeskedet ska detta registreras som patientvald väntan.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen.

Patienter med enbart ett PSA över gränsvärde men under 10 behöver ta ett nytt PSA
14–21 dagar efter senaste provtagningstillfället. Dessa får en utökad ledtid på 21 dagar och ska kodas som VJ144 Behandlingsbeslut efter utökad utredning.

Patienter inom OPT kommer få en kortare ledtid eftersom de utreds separat fram till bekräftad diagnos. Eftersom det i dagsläget gäller få patienter görs ingen särskild redovisning av dessa tider.

När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling (mot t.ex. illamående, smärta) avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden VJ158 Start av första behandling, palliativ. Datum för behandlingsbeslut tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna har ofta startat redan under utredningen. Koden har ingen angiven ledtid.

* Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.

** Experimentella behandlingar avslutas i samband med behandlingsbeslut. Koden som används vid behandlingsbeslutet är VJ160 Start av första behandling, beslut om expektans. Dessa patienter kommer därför få samma ledtid som patienter med expektans och aktiv monitorering.

Rekommenderade ledtider för de delar av utredningen som ingår i SVF. 

* För män som påbörjar behandling med bikalutamid blir tiden till start av läkemedelsbehandling ett par veckor längre, eftersom de bör få bröstbestrålning före behandlingsstart.

Om patienten önskar en ny medicinsk bedömning (second opinion) ska denna erbjudas inom 14 kalenderdagar. Detta kan registreras som patientvald väntan.

Som datum för behandlingsbeslut räknas den dag då man i samråd med patienten avgör vilken behandling som ska ges.

Utöver ledtider följs även inklusion i SVF med målet att 70 % av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas i ett standardiserat vårdförlopp. Patienternas upplevelse följs genom PREM-enkäter. Vårdens kvalitet följs via kvalitetsregister för respektive diagnos.

Statistik redovisas på cancercentrum.se.