Standardiserat vårdförlopp tjock- och ändtarmscancer

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande. 

2023-08-10

Tillägg av koder i flödesschemat.

2022-04-26

Om tjock- och ändtarmscancer:

• Förtydligande av att kod C19 inte ska användas.
• Uppdaterad statistik.

Misstanke

• Åldersgränsen för ändrade avföringsvanor ändrad från 50 till 40 år.
• Rektoskopi vid misstanke har ändrats till i första hand rektoskopi, i undantagsfall accepteras proktoskopi. (även under Välgrundad misstanke).
• Nytt: Vid ändring av annars stabila avföringsvanor ska FHb tas.
• Nytt: Positivt FHb som isolerat fynd ska utredas enligt rutin och inte enligt SVF (detta stod tidigare under Välgrundad misstanke).
• Följande text är struken: Ändrade avföringsvanor som ensamt symtom bör utredas enligt ordinarie rutiner. Observera dock att ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp.
• I remissen ska anges ev. kommentarer om patientens förutsättningar att genomgå koloskopi, t.ex. behov av inneliggande laxering (tidigare endast ”ev. behov av inneliggande laxering inför koloskopi”)

Välgrundad misstanke:

• Nytt kriterium för välgrundad misstanke: Ändrade avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter över 40 år i kombination med positivt FHb.
• Blödningsanemi ändrat till järnbristanemi för bättre samstämmighet med andra SVF
• Nytt: Positivt fekalt Hb funnet inom organiserat screeningprogram utreds enligt screeningprogrammets rutiner.
• Följande text är struken: Fekalt Hb har lågt prediktivt värde för kolorektalcancer och ska utredas enligt rutin. Positivt fekalt Hb funnet inom screeningprogram, hos en symtomfri individ, ska utredas enligt rutin men inte enligt standardiserat vårdförlopp.
• Följande text är struken: Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp.

Utredningsförlopp:

• Nytt: Text om prehabilitering i samband med behandlingsbeslut för patienter utan fjärrmetastaser.

Ledtider:

• Ledtiden från Beslut välgrundad misstanke till start av första behandling kirurgi, strålbehandling, läkemedelsbehandling eller stent eller stomiuppläggning (behandling, annan) förlängd från 39 till 46 dagar (från 53 till 60 dagar för utökad utredning). Syftet är att möjliggöra prehabilitering.
• I tabellen med ingående ledtider tydliggörs att det är tiden från behandlingsbeslut till start av första behandling som är förlängd, från 14 till 21 dagar.

Flödesschemat är uppdaterat med ovanstående ändringar. Standardtexter är uppdaterade enligt senaste mall.

Arbetsgruppen är uppdaterad.

Vid misstanke om malignitet hos barn och ungdomar under 18 år ska inte ett SVF startas. Kontakta i stället närmaste barnklinik och/eller barnonkologiska klinik redan samma dag för skyndsam vidare utredning.

Det standardiserade vårdförloppet gäller koloncancer, C18.0-C18.9 med PAD 096, 996 samt rektalcancer, C20.9 med PAD 096, 996. Observera att kod C19 inte ska användas.

Varje år registreras cirka 4 700 nya fall av koloncancer och 2 100 fall av rektalcancer. Sammanlagt är kolorektalcancer den fjärde vanligaste cancerformen i Sverige, efter prostata-, bröst- och hudcancer. Kolorektalcancer är ovanlig bland unga. Cirka 5 procent är under 50 år vid diagnos. Rektalcancer är något vanligare bland män (cirka 58 procent är män) medan koloncancer är lika vanligt hos män och kvinnor.

Vid diagnos är cirka 80 procent aktuella för kurativ behandling. Övriga 20 procent bör erbjudas palliativ onkologisk behandling eller palliativ vård.

Varje år avlider cirka 1 900 personer av koloncancer och 800 personer av rektalcancer. Under perioden 2013–2017 utgjorde registrerade dödsfall i kolorektalcancer 12 % av all cancerorsakad död.

Följande ska föranleda misstanke, enskilt eller tillsammans:

• blod i avföringen
• anemi
• ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år.

Där misstanken har väckts ska följande utföras inom 10 kalenderdagar:

• anamnes inklusive IBD och ärftlighet
• rektalpalpation
• i första hand rektoskopi och i andra hand proktoskopi
• vid anemi: anemiutredning
• vid ändring av annars stabila avföringsvanor: FHb

Om undersökningarna visar annan blödningskälla ska denna behandlas med uppföljning efter 4 veckor.

Positivt FHb som isolerat fynd ska utredas enligt rutin och inte enligt SVF.

Individer med riskfaktorer bör särskilt uppmärksammas avseende symtom som ger misstanke om tjock- och ändtarmscancer. Det finns också anledning att vara vaksam för kombinationer av symtom, se nationellt vårdprogram.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• synligt blod i avföringen där rektalpalpation och prokto-/rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
• järnbristanemi utan annan uppenbar orsak
• ändrade avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter över 40 år i kombination med positivt FHb
• fynd vid prokto-/rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer
• fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektalcancer

Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektalcancer.

Positivt fekalt Hb funnet inom organiserat screeningprogram utreds enligt screeningprogrammets rutiner.

Remissen ska innehålla

• anamnes, ange särskilt
  • symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  • genomförd utredning
  • allmäntillstånd och samsjuklighet (särskilt diabetes)
  • läkemedel (särskilt immunosuppression, antikoagulantia och metformin)
  • läkemedelsöverkänslighet
  • ev. kommentarer om patientens förutsättningar att genomgå koloskopi, t.ex. behov av inneliggande laxering
  • social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)

Den som remitterar ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Patienter där screening visat kolorektalcancer ska omedelbart bokas för block B, C och D.

*Höggradig dysplasi ska avslutas med kod VB278 – Misstanke om cancer avskrivs.

Följande funktioner ska medverka vid MDK:

• radiolog
• patolog 
• kolorektalkirurg
• GI-onkolog
• kontaktsjuksköterska
• koordinatorsfunktion
• vid behov lever- och/eller thoraxkirurg. 

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK. Tumören ska klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation.

Behandlingsbeslut ska fattas tillsammans med patienten och tillsammans med närstående om patienten önskar det.

Sköra patienter ska kunna erbjudas inneliggande laxering inför koloskopi.

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska direkt om en cancer upptäcks vid koloskopin.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, inklusive  bäckenrehabilitering.

Patienter ska uppmanas att avstå från rökning samt vara måttfulla i sin alkoholkonsumtion före kirurgisk och onkologisk behandling, och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Rehabilitering och symtomlindrande insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering och palliativ vård.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienter ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen.

*Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt vid all palliativ behandling, både palliativ tumörspecifik behandling och palliativ symtomlindrande behandling. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men landstingen har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning.

*Tiden från block A till behandlingsbeslutet förutsätter att övriga block utförs utan att PAD-svaret från koloskopin inväntas. Det innebär att tiden kan bli längre när PAD-svaret visar cancer som överraskningsfynd.

Följande indikatorer används för uppföljningen av de standardiserade vårdförloppen:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas med hjälp av PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet:

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje landsting ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen. 

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner.

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till annan enhet som är bättre lämpad. 

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF, däremot ska detta SVF omfatta nya primärtumörer.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning. 

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras. 

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering.

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.