Standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna

2024-05-14

I denna version har följande reviderats:

• Välgrundad misstanke: Tre förtydliganden har gjorts för att definiera indikationen för en SVF-utredning: patienter som utretts enligt detta SVF de senaste 3 åren, patienter där urinvägsblödningen uppkommit direkt efter traumatisk katetersättning samt patienter som bedöms vara för sköra för att klara att genomgå utredning eller eventuell behandling bör ej utredas som SVF, utan i stället handläggas enligt beskrivning i kapitel 3 Utredning nedan.
• Utredningsförlopp:
  • En kommentar är tillagd om hur patienter som läggs in akut ska handläggas om de uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke.
  • En kommentar är tillagd om när SVF kan avslutas vid remissgranskning.
  • Block A: PSA-test har strukits.
  • Block A: ”Ev. urincytologi” har ändrats till ”Urincytologi på kastad urin”
  • Block A: Kriterierna för FDG-PET-DT kompletterade med ”om kurativ behandling kan vara aktuell”. Förtydligandet även inlagt i resultat-åtgärdstabellen i samma avsnitt.
• MDK: ”koordinatorsfunktion” justerat till ”ev. koordinatorsfunktion”.
• Klassifikation och beslut om behandling: WHO 2004/2016 ersatt av WHO 2004/2022.
• Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård:
  • ”fynd av blåstumör” justerat till ”tumörfynd”
  • Tillägg (kursiv stil): Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för återfall, biverkningar och komplikationer vid behandlingen.
• Ledtider för nationell uppföljning samt Ingående ledtider:
  • Tiden från första besök i specialiserad vård till TURB/px är förlängd från 6 till 11 dagar för att frigöra tid för FDG-PET-DT.
  • Samtliga tider för start av första behandling är förlängda med fem dagar som en konsekvens av detta.
  • Ett antal förtydliganden är inlagda för att tydliggöra vilka ledtider som gäller vid olika behandlingar.
  • En kommentar tillagd: ”Observera att överlevnaden efter radikal kirurgi för uroteliala tumörer i övre urinvägarna och uretärcancer i synnerhet försämras av behandlingsfördröjning mer än fyra veckor från diagnos.” 
• Arbetsgruppens sammansättning uppdaterad.
• Flödesschemat uppdaterat med ovanstående ändringar.

2023-08-10

Tillägg av koder i flödesschemat.

2021-12-07

Sedan förra versionen har en kommentar infogats under välgrundad misstanke om kvinnor 40 år och yngre med förstagångs klassisk hemorrhagisk cystit. Kriterierna för välgrundad misstanke är oförändrade, nationella epidemiologiska studier pågår.

Bakgrundsinformation har uppdaterats avseende incidens och prevalens med aktuella data.

I utredningsdelen har rekommendation om utförande av FDG-PET- DT före TURB tillkommit.

Flödesschemat uppdaterat med ovanstående ändring. Layout, struktur och standardtexter följer 2021 års mall. Arbetsgruppens sammansättning är uppdaterad.

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa organisation och resurser som möjliggör genomförande.

Urotelial cancer kan manifestera sig i hela urinvägarna från njurbäcken till uretra, men urinblåsecancer är den helt dominerande uroteliala tumören. Incidensen av urinblåsecancer varierar mellan olika länder och världsdelar. I Sverige har vi en incidens på cirka 3 200 fall per år och varje år dör 700 individer till följd av urinblåsecancersjukdomen. Samtidigt är prevalensen, dvs. antalet individer som lever med diagnosen urotelial cancer (urinblåsecancer (C67.9) och övrig urotelial cancer i njurbäcken (C.65.9), urinledare (C.66.9) och urinrör (C.68.0) i Sverige, 29 530 per den 31 december 2021 (http://www dep.iarc.fr/nordcan/English/frame.asp). 

Alla patienter med cancer i urinvägarna hänvisas till en urologisk enhet som ställer diagnos tillsammans med en röntgenklinik och patologavdelning. Alla patienter kontrolleras på den urologiska enheten eller vid onkologisk enhet, ofta efter 3 månader, och därefter utifrån risken för återfall med olika kontrollintervall, i många fall under resten av livet. Hos ungefär 15−30 procent av patienterna sprider sig sjukdomen via blodbanan eller lymfvägarna och ger upphov till spridd (metastaserad sjukdom), eller så kan sjukdomen sprida sig genom att växa in i omgivande organ. Dessa patienter bedöms och behandlas under en period på en onkologklinik, innan patienterna remitteras tillbaka till den urologiska enheten. Merparten av patientkontakten för patienter med cancer i urinvägarna sker på en urologisk enhet (90 procent). Det standardiserade vårdförloppet kommer därför ha störst konsekvens för urologiska enheter och de kliniker som är involverade i utredning och behandling som beskrivits ovan. 

Detta standardiserade vårdförlopp omfattar alla patienter med välgrundad misstanke om eller påvisad cancer i urinvägarna. Tre av fyra patienter med blåscancer har synligt blod i urinen (makroskopisk hematuri) som debutsymtom.

Årligen utförs i Sverige 3 200 TURB-operationer (transuretral resektion av blåstumör) för nydiagnostiserad blåscancer. Vidare drabbas 50 procent av patienterna med icke-muskelinvasiv blåscancer, som utgör cirka 75 procent av all blåscancer, vid minst ett tillfälle av lokalt återfall i blåsan inom 5 år från diagnos. De som inte kan behandlas i lokalbedövning på urologmottagning fordrar då en ny TURB-operation. 

Utifrån en populationsbaserad (n = 290 000) studie från Västsverige beräknas varje år 2 av 1 000 individer i Sverige insjukna med synligt blod i urinen uppfyllande SVF-kriterier. Den vanligaste cancerformen som diagnostiseras vid detta alarmsymtom är blåscancer (25–30 procent), men även cancer i urinledare, njurbäcken och njure kan förekomma som malign förklaring, medan en tredjedel uppvisar en annan men godartad urologisk sjukdom som orsak till synligt blod i urinen. De vanligaste godartade förklaringarna till blod i urinen är sten i urinvägarna, godartad prostataförstoring, urinvägsinfektion och förträngning i urinröret. Bara 20–30 procent av de patienter som utreds för synligt blod i urinen har ett negativt utfall.

De symtom som listas nedan definierar en välgrundad misstanke om urinblåsecancer.

Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med makroskopisk hematuri enligt definitionerna nedan har en bakomliggande urinblåsecancer.

För bakteriuri är kunskapsläget oklart men opublicerade svenska populationsbaserade SVF-data visar att variationen cancerförekomst är 1–12 procent för patienter med makroskopisk hematuri och samtidig bakteriuri.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

• makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer 50 år eller äldre, undantaget
  • patienter som utretts enligt detta SVF de senaste 3 åren
  • patienter där urinvägsblödningen uppkommit direkt efter traumatisk katetersättning
  • patienter som bedöms vara för sköra för att genomgå utredning eller eventuell behandling.
• misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan utredning.

Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en urologisk enhet för utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Enheten ska omedelbart bekräfta mottagandet av remissen och övertagandet av ansvar.

Det bör möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller liknande direkt utan att söka via primärvården.

Ordinarie remissrutiner (utanför SVF) ska tillämpas för individer med makroskopisk hematuri under 50 års ålder, liksom för patienter som utretts enligt SVF inom de senaste tre åren, eftersom risken för bakomliggande cancer är mindre. Vid osäkerhet om patienten klarar utredning eller behandling vid tumörfynd kan urolog konsulteras.

Kvinnor 40 år och yngre med förstagångs hemorrhagisk cystit som blir symtomfria på behandling behöver inte utredas för tumör i urinkanalen, då mer än varannan förstagångsurinvägsinfektion har samtidig makrohematuri.

Innan SVF-remiss skickas beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.

Remissen ska innehålla

• anamnes, ange särskilt
  • symtom som ligger till grund för den välgrundade misstanken
  • samsjuklighet (särskilt diabetes och allergier)
  • tidigare sjukdomar och behandlingar
  • läkemedel (särskilt antikoagulantia och metformin)
  • längd och vikt
  • social situation samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Den som remitterar ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Vid mottagande av remiss ska patienten bokas för DT-urografi och besök hos urolog. 

Om det vid remissgranskning framgår att patienten utretts enligt detta SVF under de tre senaste åren, eller urinvägsblödningen uppkommit direkt efter traumatisk katetersättning, kan SVF avslutas och utredningen ske enligt rutin (använd kod VK170 – kriterier för välgrundad misstanke ej uppfyllda).

När en patient läggs in akut på sjukhus med makroskopisk hematuri och uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke bör komplett utredning genomföras (med cystoskopi och DT-urografi) före utskrivning.

Följande personalkategorier ska medverka vid MDK:

Samtliga ska ha specialistkunskap inom området. 

MDK ska fastställa diagnos och fatta beslut om behandlingsrekommendation för samtliga patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna och patienter med urinblåsecancer med stadium T1–T4 eller lymfkörtelspridd och/eller fjärrspridd sjukdom.

Nyupptäckt cancer i urinvägarna ska i PAD-utlåtandet klassificeras enligt UICC:s TNM-klassifikation version 8. För gradering används WHO 1999- och WHO 2004/2022-klassifikationerna. Stadieindelning baseras på PAD, palpationsfynd i narkos och bilddiagnostik.

PAD-svar efter TURB ska finnas vid MDK.

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK för patienter med urinblåsecancer i stadium T1–T4 eller urotelial cancer i övre urinvägarna. 

Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Vid tumörfynd ska patienten tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med block A.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, se de nationella vårdprogrammen för cancerrehabilitering, bäckencancerrehabilitering och palliativ vård.

Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för biverkningar och komplikationer vid behandlingen. De ska rekommenderas rökstopp och vid behov erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Vid blåstumörfynd vid första mottagningsbesöket ska patienten få ett preliminärt diagnosbesked och information om nästa steg i utredningen eller behandlingen. 

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienter ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienten ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3), vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet.

* Koden heter Ingen ytterligare åtgärd, men patienten kan vara aktuell för behandling med re-TURB och/eller intravesikal behandling, utanför SVF-förloppet.

** Tiden fram till TURB är 18 kalenderdagar. Den mäts genom kvalitetsregistret eller i de patientadministrativa systemen med kod VK122 – Kirurgisk åtgärd för diagnostik.

*** När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtom­lindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som palliativ intention. 

Observera att överlevnaden efter radikal kirurgi för uroteliala tumörer i övre urinvägarna och uretärcancer i synnerhet försämras av behandlingsfördröjning mer än fyra veckor från diagnos. 

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men regionerna har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning.

Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella vårdprogrammet:

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet för cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör, som fastställdes av Regionala cancercentrum i samverkan i maj 2017. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för cancerrehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje region ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till. 

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen.  

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner. 

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till annan enhet som är bättre lämpad.  

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras.

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider. 

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider. 

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet. 

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering. 

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.