Glofitamab-GemOx kur 2-8

Villkor för start av regimen

Genomgången upptitreringsregim "Glofitamab-GemOx startdoser, kur 1".

Glofitamab: Beredskap för CRS (cytokinstorm). CRS grad 1-2 förekommer hos ca 60-70% av patienterna vid något tillfälle. 

Inför kur 1: 
HCG total på fertila kvinnor (inom 24 timmar före dos)
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, lipas
Urat, Amylas, CRP, glukos och gamma-GT

Villkor för start av kur: TPK >/=75 och neutrofila >/=1.0

Efter kur 2 (glofitamab 30 mg dos):
Om uppehåll med Glofitamab på mer än 6 veckor mellan cykler, upprepa förbehandlingen med Obinutuzumab och dosupptrappningen och återuppta sedan den planerade behandlingscykeln (dosen 30 mg).

Glofitamab ges i maximalt 12 kurer där första kuren har ett upptrappningsschema och ges medan patienten är inneliggande på avdelning. 
Skulle de första doserna som ges under upptrappning inte ge några allvarliga biverkningar kan resterande kurer ges polikliniskt.
Viktigt att patienten är väl hydrerad inför behandlingen och har god diures.

Villkor och kontroller för administration

Glofitamab: Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. Blodtryck och puls.
Risk för hypotoni som kan behöva vätskebehandling.
Oxaliplatin: Ökad risk för infusionsreaktion efter flera kurer oxaliplatin och vid återstart oxaliplatin efter längre uppehåll (månader/år).

Glofitamab: 
De första två doserna ska administreras i sjukhusmiljö med övervakning av tecken och symtom på CRS. (Cytokinfrisättningssyndrom =feber, hypoxi och hypotension) i minst 4 timmar efter slutförd infusion av den första dosen Glofitamab.
BT, puls temp och andningsfrekvens (NEWS2) vid start av infusion, följ under behandling samt samt efter 30, 60 och 90 minuter efter avslutad infusion.
Glofitamab är hållbar i 16 timmar i rumstemperatur och måste bli rumstempererat före administration. 
 
Glofitamab ges på 4 timmar men infusionstiden kan behöva ökas till 8 timmar om patienten bedömts av läkare som hög risk för CRS.
Vid frånvaro av infusionsreaktioner kan infusionstiden minskas till 2 timmar från kur 3.
90 minuters uppehåll mellan glofitamab och cytostatikaregimen rekommenderas för övervakning av patient. Möjligt att ge GemOx dag 2 om det underlättar. 

Anvisningar för ordination

Inför varje kur provtas:
HCG total på fertila kvinnor
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK 
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin, magnesium, fosfat 
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD, lipas
Urat, Amylas, CRP, glukos och gamma-GT

Villkor: TPK >/=75 och neutrofila >/=1.0.

Obinutuzumab:
Hypotension kan inträffa under infusionen. Utsättning av blodtryckssänkande behandling bör därför övervägas 12 timmar före infusion, under varje infusion och under den första timmen efter administrering av Obinutuzumab.
Allvarliga infusionsrelaterade biverkningar kan förekomma i samband med den första dosen, vilket föranleder noggrann övervakning.
Premedicinering: Dag 1 - Betametason 16 mg iv (1 timme innan), tablett Paracetamol 1000 mg och Desloratadin 10 mg iv (30 min innan).

Glofiatamab:
Premedicinering: Dag 8 och 15 - Betametason 16 mg, Paracetamol 1000 mg och Desloratadin 10 mg (60 min innan).

CRS (Cytokinfrisättningssyndrom) - De första två doserna ska administreras i sjukhusmiljö med övervakning av tecken och symtom på CRS (feber, hypoxi och hypotension) i minst 4 timmar efter slutförd infusion av den första dosen Glofitamab.
För att minimera risken för hypotoni vid eventuellt CRS ska intravenös vätskebehandling, baserad på klinisk utvärdering och patientens volymstatus, administreras innan infusionen påbörjas.
För patienter med binjureinsufficiens som står på underhållsbehandling med systemiska kortikosteroider ska justering av kortikosteroiddosen övervägas för att minska risken för hypotoni.

Tumörlyssyndrom (TLS) förekommer - Profylaktisk behandling mot hyperurikemi (t.ex. allopurinol, rasburikas) ska ges, vid hög tumörbörda ellerom annars lämpligt. Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på TLS, särskilt patienter med hög tumörbörda eller snabbt prolifererande tumörer, liksom patienter med nedsatt njurfunktion.
 
Oxaliplatin:
Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge 6-8 mg Betapred ca 60 min före oxaliplatininfusion från kur 1. (Obs vid Betapred i premedicinering för glofitamab behövs ej detta)
Observera! IRR risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år): Fr o m kur 6-7 (ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion - ge fortsättningsvis utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + behåll antihistamin som används som premedicinering inför glofitamab, (tabl Cetirizin 10 mg eller Desloratadin 5-10 mg).
Kontroll av neuropati - Akut neuropati, vid svåra symtom - förläng infusionstiden till 4-6 timmar.

Dosjustering rekommendation

Glofitamab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS.

Oxaliplatin - Övergående parestesier och köldkänsla: full dos Oxaliplatin. Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos. Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos. Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos. Kvarstående parestesier med smärta och/eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin.

Antiemetika

Övrig information

Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar. Patienterna ska få patientkortet och uppmanas att alltid ha det med sig. 
Kortet beskriver symtomen på CRS och ICANS. Om dessa symtom uppträder ska patienten omedelbart söka medicinsk vård.

Minst 1 dos Tocilizumab för användning i händelse av CRS måste finnas tillgänglig innan Glofitamab infunderas i cykel 1 och 2. 
Ytterligare en dos Tocilizumab måste finnas tillgänglig inom 8 timmar från det att den föregående dosen Tocilizumab har använts.

• . Glofitamab plus gemcitabine and oxaliplatin (GemOx) versus rituximab-GemOx for relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma (STARGLO): a global phase 3, randomised, open-label trial.

  Abramson JS, et al. Glofitamab plus gemcitabine and oxaliplatin (GemOx) versus rituximab-GemOx for relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma (STARGLO): a global phase 3, randomised, open-label trial. Lancet. 2024 Nov 16;404(10466):1940-1954. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01774-4. PMID: 39550172.