Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Metotrexat | Intravenös infusion |
500 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
3000 mg/m² | kroppsyta | 3 tim. | ||
| 2. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 3. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos | |||
| 4. Kalciumfolinat (vattenfritt) | Peroral tablett |
|
15 mg | standarddos |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Ascites och pleuravätska är relativa kontraindikationer för högdos Metotrexat.
Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin.
Villkor och kontroller för administration
Före start av behandling ska hydrering och alkalinisering av urinen ske.
Kontroll av urin-pH som ska vara > 7 före start av Metotrexat, om inte ge extra 100 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml.
Kontroll av U-pH vid varje vattenkastning.
Vikt eller diureskontroll.
Anvisningar för ordination
Patienter > 70 år ges 2000 mg/m2.
Provtagning under behandlingen av S-kreatinin och leverstatus.
Metotrexat
Hydrering före start: 500 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av 120 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid.
Hydrering under behandlingen: 3 liter vätska/dygn med tillsatser av 60 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid per 1000 mL.
Kalciumfolinat dag 2 startas 24 tim efter start av Metotrexat infusion. Ges därefter var 6:e timme tills metotrexat konc <0,1 mikromol/L. Doserna kan ges i.v i samma dos som peroralt. Kontroll av S-metotrexat timme 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60 osv tills konc < 0,1 mikromol/L.
Beredskap för att hantera fördröjd utsöndring av Metotrexat ska finnas. Antidot glucarpidase (Voraxaze) finns.
Om fördröjd metotrexatutsöndring fortsätter hydreringen med 4 L vätska/dygn med tillsats av Natriumbikarbonat och Kalium till metotrexatkoncentrationen <0,1 mikromol/L.
Hydrering före start: 500 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av 100 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kalium.
Hydrering under behandlingen: 3 liter vätska/dygn med tillsatser av 50 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kalium per 1000 mL.
Dosjustering rekommendation
Neutrofila <1,5 och trombocyter < 100 - skjut upp behandlingen.
Om S-kreatinin > 130 mikromol/L görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande).
Om GFR < 60 mL/min skjuts behandlingen upp 1 vecka.
Om GFR fortfarande är < 60 mL/min ges ingen behandling.
Biverkningar
Metotrexat Intravenös infusion
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Kalciumfolinat (vattenfritt) Peroral tablett
Versionsförändringar
-
Version: 2.2 2024-02-26
Anvisningar för ordination - Text om hydrering före och efter Metotrexat har lagts till. Mängden Natriumbikarbonat i prehydreringen har ökats till 120 mmol, i posthydreringen till 60 mmol. Förtydligat att det är Kaliumklorid som avses. Ändringarna är desamma också i administrationsschemat. -
Version: 2.1 2021-04-22
Administrationsschemat- Länkat kommentarer Lagt till filnamn -
Version: 2. 2018-03-19
Metotrexat infusionstid ändrad till 3 timmar (från 24 tim). Åldersgräns för dosreduktion ändrad i enlighet med vårdprogram: Patienter > 70 år ges 2000 mg/m2.