Nivo-FOLFOX
(Nivolumab-Fluorouracil-Kalciumfolinat-Oxaliplatin)

Villkor för start av regimen

Kardiell riskbedömning (överväg EKG) vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.
Baslinjeprover:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK 
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin 
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD 
pankreasamylas, CRP, glukos 
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Nivolumab och Oxaliplatin: Ökad beredskap för infusionsrelaterad reaktion (IRR) inkl. anafylaktisk reaktion. För premedicinering se Anvisningar för ordination.
Sjuksköterskekontakt enligt individuell bedömning och lokal rutin. 
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system. 
Nivolumab: Använd ett infusionsset med inbyggt filter med låg proteinbindningsgrad (porstorlek 0,2 -1,2 mikrometer, polyetersulfonmembran).

Anvisningar för ordination

Neutrofila >/= 1,5 och TPK >/= 75 inför behandling.
Denna regim kan ges med Kalciumfolinat 400 mg/m2 eller 200 mg/m2.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom, förläng infusionstiden till 2-6 timmar.

Premedicinering (risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR):
Oxaliplatin - Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge 6-8 mg Betapred ca 60 min före infusion från kur 1, tillägg av antihistamin kan övervägas enl lokal rutin.
Observera! IRR risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år): Fr o m kur 6-7 (ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion - ge fortsättningsvis utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).
Nivolumab -Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol 1g och Desloratadin ges inför kommande behandlingar.

Undvik dubbel dos kortison. Om flera kortisondoser ingår (som premedicinering och i antiemetikaregim) välj den högsta av de olika doserna. Se även vägledning vid kemoimmunoterapi RCC stöddokument antiemetika kap 1.

Provtagning.
Inför varje behandling: 

• Blodstatus :HB, LPK, neutrofila, TPK. 
• El status: Na, K, kreatinin   
• Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, Bilirubin, LD      
• CRP, glukos, albumin

Vid varannan behandling tas även:

• Ca, albumin, pankreasamylas         
• Tyroideaprover: TSH, fritt T4

 
En gång per månad, i totalt 6 månader efter avslutad behandling kontrolleras baslinjeprover. (Samtliga prover ovan)
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se Stöddokument för checkpointhämmare .

Dosjustering rekommendation

Övergående parestesier och köldkänsla: full dos Oxaliplatin 
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos 
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos 
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos 
Kvarstående parestesier med smärta och/ eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin
Nivolumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS och Stöddokument för checkpointhämmare. 

Antiemetika

Övrig information

Fluorouracil ges via bärbar infusionspump avsedd att ges under 46 timmar, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

• Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil

  Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.