Pembro-CAPOX
(Pembrolizumab-Kapecitabin-Oxaliplatin)

Villkor för start av regimen

Kardiell riskbedömning (överväg EKG) vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Kapecitabin.
Baslinjeprover:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
pankreasamylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Sjuksköterskekontakt efter en vecka första kuren (obs kapecitabin biverkningar), därefter kontakt enligt individuell bedömning och lokal rutin. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Kapecitabin - Vid missad dos tas nästa dos enligt ordination, dvs ingen extra dos ska tas.
Pembrolizumab och Oxaliplatin: Ökad beredskap för infusionsrelaterad reaktion (IRR) inkl. anafylaktisk reaktion. För premedicinering se Anvisningar för ordination nedan.
Pembrolizumab: Använd ett infusionsset med inbyggt filter med låg proteinbindningsgrad (porstorlek 0,2 -1,2 mikrometer, polyetersulfonmembran).

Kapecitabin Peroral tablett
Dosering i förhållande till måltid: Tas inom en halv timme efter måltid

Anvisningar för ordination

Kontroll av blodstatus inklusive neutrofila. Villkor: neutrofila >/=1,5 och TPK >/=75.
Kapecitabin - kontroll av hand-fotsyndrom och GI-biverkningar.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom, förläng infusionstiden till 4-6 timmar.

Premedicinering (risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR):
Oxaliplatin - Risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år). Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge minst 6 mg Betapred ca 60 min före infusion (behåll antiemetika se RCC stöddokument antiemetika kap1.4 ), antihistamin kan övervägas från kur 1 (enl lokal rutin). Fr om kur 5 (ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion: ge fortsatt utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).
Pembrolizumab -Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges vid kommande behandlingar.

Provtagning
Inför varje behandling tas baslinjeprover:

• Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK. Neutrofila >=1,5 och TPK >= 75
• Elektrolyter: Na, K, Ca, kreatinin
• Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
• pankreasamylas, CRP, glukos
• Thyroidea: TSH, T4 fritt

Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se RCC stöddokument. 

Dosjustering rekommendation

Kapecitabin -gastrointestinala biverkningar och/eller hand-fotsyndrom: se FASS för dosreduktion.
Oxaliplatin -övergående parestesier och köldkänsla: ge fulldos Oxaliplatin
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos
Kvarstående parestesier med smärta och /eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin
Pembrolizumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, och då ska också behandling med steroider övervägas, se FASS eller RCC stöddokument. 

Antiemetika

Övrig information

Kapecitabin - Patienten ska få tydlig information om biverkningar och vikten av att höra av sig för eventuell dosreduktion.
Dygnsdos, dag 2-14, Kapecitabin 2000 mg/m2.

• Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil

  Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.