Tislelizumab-FOLFOX
(Tislelizumab dag 1, FOLFOX dag 1, 15, 29)

Villkor för start av regimen

Kardiell riskbedömning (överväg EKG) vid anamnes på hjärtsjukdom.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.

Baslinjeprover:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK 
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin 
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD 
amylas, CRP, glukos 
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Villkor och kontroller för administration

Tislelizumab infusionshastighet - Om dosen 400mg används den allra första infusionen av tislelizumab ska behandlingen administreras under 120 minuter. Om tislelizumabdosen 400mg ges som efterföljande behandling (efter tidigare dosering 200 mg en gång var 3:e vecka) kan första infusionen med 400mg ges under 90 minuter. Om detta tolereras väl kan den andra infusionen med 400mg administreras under 60 minuter. Om även den andra infusionen med 400mg tolereras väl kan efterföljande infusioner administreras under 30 minuter.
Tislelizumab och Oxaliplatin: Ökad beredskap för infusionsrelaterad reaktion (IRR) inkl. anafylaktisk reaktion. För premedicinering se Anvisningar för ordination nedan.
Tislelizumab - Använd ett infusionsset med inbyggt eller monterat filter med låg proteinbindningsgrad (porstorlek 0,2 -0,22 mikrometer).
Vid IRR grad 1 - halvera infusionshastigheten av tislelizumab.
Vid IRR grad 2 - pausa tislelizumab infusionen. Återuppta infusion med halverad infusionshastighet om reaktionen gått tillbaka helt eller minskat till grad 1.
Vid IRR grad 3 eller 4 - sätt ut tislelizumab permanent.
Sjuksköterskekontakt enligt individuell bedömning och lokal rutin. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system. 

Anvisningar för ordination

Denna regim kan ges med Kalciumfolinat 400 mg/m2 eller 200 mg/m2.
Villkor inför FOLFOX: neutrofila >/= 1,5 och TPK >/= 75
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom, förläng infusionstiden till 2-6 timmar.

Premedicinering (risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR):
Oxaliplatin - Risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år). Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge minst 6 mg Betapred ca 60 min före infusion (behåll antiemetika se RCC stöddokument antiemetika kap1.4 ), antihistamin kan övervägas från kur 1 (enl lokal rutin). Fr om kur 3 (efter totalt 6 FOLFOX behandlingar, dvs ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion oxaliplatin: ge fortsatt utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).
Tislelizumab -Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges vid kommande behandlingar.

Baslinjeprover tas varannan - var 3:e vecka:
(tislelizumab-kontroller tas enklast inför varje FOLFOX)
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: ALP, ALAT, bilirubin, LD
albumin, amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Dessa baslinjeprover kontrolleras även en gång per månad, i totalt 6 månader efter avslutad behandling.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se Stöddokument checkpointhämmare . 

Dosjustering rekommendation

Tislelizumab dosreduceras inte. Uppehåll eller behandlingsavslut görs vid svårare toxicitet, då också behandling med steroider ska övervägas, se FASS Tevimbra och RCC Stöddokument för hantering av biverkningar vid checkpointhämmare.

Oxaliplatin: Övergående parestesier och köldkänsla: full dos Oxaliplatin
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos
Kvarstående parestesier med smärta och /eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin

Antiemetika

Övrig information

Fluorouracil ges via bärbar infusionspump avsedd att ges under 46 timmar, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.
Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar.

• Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil

  Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.