Bakgrund och orsaker
Bakgrund
Basalcellscancer (BCC) är en hudcancerform med ursprung ur keratinocyter i basalcellslagret, den djupaste delen av epidermis. Tumörens exakta cellulära ursprung är dock inte helt klarlagt och det finns data som talar för att BCC kan uppstå i hårfollikelepitelet och i interfollikulära epidermis 23. Till skillnad från skivepitelcancer i huden, som också har sitt ursprung i keratinocyter, uppstår BCC utan föregående förstadier 4. Tumören utvecklas, beroende på växtsätt, till att växa i ytliga dermis, alternativt mer invasivt i djupa dermis, i subcutis och i underliggande vävnad. Tillväxten är oftast långsam och många patienter har under en längre tid noterat en knuta, en röd fläck eller ett svårläkt sår innan de söker sjukvård.
BCC är globalt den vanligaste hudcancerformen i ljushyade populationer 5. Tumören är betydligt mindre vanlig hos individer med melaninrik hud, men räknas tillsammans med skivepitelcancer som den vanligaste hudcancerformen även i dessa populationer 67. I Sverige diagnostiserades över 74 200 fall av BCC 2022, varav 37 900 hos män och 36 300 hos kvinnor 8. Skillnaden mellan könen varierar med ålder, och hos personer under 65 år är incidensen högre bland kvinnor. Förekomsten av nydiagnostiserade tumörer har beräknats öka med 3% per år under 2004–2017. Tumören är vanligast bland äldre och det är också bland dessa som incidensen ökar kraftigast. Incidensen är högst i den sydliga delen av landet och lägst i den norra 9.
Internationellt är det erkänt svårt att göra epidemiologiska beräkningar av förekomsten av BCC eftersom de flesta länder antingen saknar nationell registrering eller endast registrerar den första tumören hos varje enskild individ. I Sverige finns sedan 2004 ett nationellt register för BCC som innefattar samtliga primära, histopatologiskt verifierade tumörer i landet 10. Registret saknar dock de tumörer som behandlas utan föregående patologisk anatomisk diagnostik (PAD), något som är vanligt bland lågaggressiva BCC (BCC IA–IB, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) 11. Rapporterad incidens för BCC är alltså sannolikt en underskattning av den faktiska förekomsten.
BCC är sedan 2003 rapporteringspliktig i Sverige, och den granskande patologen rapporterar fallet till det svenska basalcellscancerregistret. Diagnostiserande kliniker bör dock förse patologen med information om kroppslokal samt huruvida tumören redan är PAD-verifierad och om den är primär eller ett återfall (se avsnitt 9.3 Anamnestisk remissinformation) 10.
Histopatologisk klassifikation
Lokalisation
BCC uppkommer primärt i solpåverkad hud och vanligaste lokalisationen bland PAD-verifierade fall är huvud- och halsregionen, framför allt för mer aggressivt växande subtyper (BCC II-III, se avsnitt 9.6 Klassificering av primärtumören) 12. När det gäller superficiell BCC (IB) är bålen den vanligast drabbade kroppslokalen 11. BCC kan uppkomma var som helst på hudytan, men lokaler såsom handflator och handryggar drabbas mycket sällan 1314. Även genital lokalisation är ovanlig 15.
Prognos
BCC är en primärt lokalt invasiv hudcancerform med låg risk för metastasering och låg dödlighet. Efter korrekt och adekvat behandling är graden av fullständig utläkning hög och risken för återfall låg. Riskfaktorer för tumöråterfall innefattar stor tumör, tumörlokalisation i centrala delar av ansiktet, aggressivt växtsätt, svåravgränsad tumör, perineural eller perivaskulär tumörväxt, icke-radikal excision och tidigare tumöråterfall 3161718.
BCC har en benägenhet att invadera omkringliggande vävnad, vilket innebär en signifikant risk för sjuklighet hos den drabbade, både sekundärt till tumören som sådan och i efterförloppet av kirurgiska ingrepp. Drabbade individer har förhöjd risk för att drabbas av ytterligare tumörer, och studier har visat en kumulativ risk för nyinsjuknande på 30–50 % under de 5 åren efter första tumören 1920.
Risken för metastasering är mycket låg och förekomsten har i studier uppskattats till 0,003–0,5 % 2122. I en retrospektiv studie från två amerikanska centrum sågs risken för metastas och död vid BCC öka med tumörstorlek >4 cm, invasiv växt nedom subkutan fettväv och tumörlokalisation i huvud- och halsområdet 23. I samma studie sågs ingen signifikant ökad risk för metastasering vid immunsuppression. Metastasering kan ske genom hematogen spridning eller lymfatisk spridning, varav den senare beskrivs som vanligast 21. Metastaser har rapporterats uppkomma huvudsakligen i lymfkörtlar, lungor, skelett, hud och lever 2124. Basoskvamös cancer (eller metatypisk BCC) ingår i gruppen högaggressiv BCC se avsnitt (9.6 Klassificering av primärtumören) med en risk för metastasering och dödlighet som snarare liknar den man ser vid skivepitelcancer i huden (se Nationellt vårdprogram för skivepitelcancer i huden, avsnitt 4.3 Prognos).
Orsaker och riskfaktorer
Ultraviolett strålning och andra externa riskfaktorer
Den mest välkända riskfaktorn för BCC är ultraviolett (UV) strålning, som man i första hand exponeras för genom naturligt eller artificiellt ljus (solarium). Framför allt exponering i ung ålder har visats öka risken för BCC 25262728. Risken för BCC påverkas i stor utsträckning av intermittent, semesterrelaterad solexponering, till skillnad från skivepitelcancer i huden då kumulativ UV-exponering spelar störst roll och det primärt är personer med långvarig, kronisk exponering som drabbas 225262930. Även kronisk solexponering kan dock öka risken för BCC 31. Solariesolning ger enligt en metaanalys en relativ riskökning för BCC på 39 % 32.
UV-exponering i medicinska sammanhang, såsom vid psoriasis, kan vara en riskfaktor för BCC. Riskökningen är primärt relaterad till behandling med PUVA (UVA-strålning i kombination med psoralen) där risken för BCC har beräknats vara 3–4 gånger högre än i normalpopulationen vid exponering för > 450 behandlingar 33. Sedvanlig ljusbehandling av hudsjukdomar med UVB-strålning är en lindrigare riskfaktor 533.
Joniserande strålning, såsom vid cancerbehandling, har också visats kunna öka risken för BCC, och då primärt i den exponerade hudytan 5. I en population som fått strålbehandling mot cancer i barndomen uppstod BCC 5–29 år efter behandlingen 34.
Tidigare arsenikexponering har också visats kunna öka risken för BCC 5, även om detta är sällsynt numera.
Tidigare hudtumör
En anamnes på tidigare hudcancer (inkluderande framförallt basalcellscancer men även skivepitelcancer 35 och melanom 36) såväl som tidigare aktinisk keratos 37 har visats innebära en riskfaktor för uppkomst av BCC.
Immunsuppression
Immunsupprimerande behandling efter organtransplantation ökar förekomsten av BCC med 6–16 gånger i förhållande till normalpopulationen. Riskökningen är dock inte lika uttalad som för skivepitelcancer i huden 383940. Vid immunsuppression utan organtransplantation är kopplingen till hudcancerrisk inte lika tydlig 41.
Risken för BCC verkar även öka vid hivinfektion, och bland hivpositiva individer är förekomsten av BCC cirka dubbelt så hög som bland hivnegativa 4243. Riskökningen har inte säkert kunnat kopplas till CD4-tal eftersom även hivpositiva personer med normala CD4-tal kan ha en förhöjd risk för BCC 42.
Risken för BCC tycks även påverkas av samexisterande blodmalignitet. Förekomsten av BCC var cirka tre gånger högre än förväntat vid kronisk lymfatisk leukemi och Non-Hodgkins lymfom i en schweizisk kohortstudie 44. Samtidigt visade en större amerikansk fall-kontrollstudie en riskökning för BCC på 25 % vid kronisk lymfatisk leukemi 45.
Läkemedel
Läkemedel med fototoxicitet som känd biverkan kan öka risken för hudcancer, och i viss mån då även för BCC. På senare tid har risken för hudcancer efter användning av tiaziddiuretika uppmärksammats. Risken har huvudsakligen kunnat kopplas till skivepitelcancer i huden 4647, Kopplingen mellan tiazider och risken för BCC är mer svårvärderad och studier har gett varierande resultat 48.
Ålder och hudtyp
Risken för BCC påverkas av ålder. År 2017 var incidensen i Sverige cirka 2 000 per 100 000 personer > 84 år jämfört med cirka 400 per 100 000 personer i åldern 45–64 år 9. Även yngre drabbas dock, och i samma studie redovisades totalt cirka 1 200 fall bland personer < 45 år.
Precis som för skivepitelcancer och melanom i huden innebär ljusare, mer solkänslig hudtyp ökad risk för att utveckla BCC2630. Incidensen är också betydligt lägre i populationer med mörkare hudtyp 6. Risken för BCC har beräknats till 2,8 gånger högre hos personer som lätt bränner sig i solen och aldrig blir bruna, i jämförelse med personer som alltid blir bruna av solen och aldrig bränner sig 26.
Andra riskfaktorer
Nevus sebaceus kan i ovanliga fall resultera i utveckling av BCC. I en studie av 707 exciderade nevus sebaceus återfanns BCC i 1 % av fallen, samtliga hos vuxna individer 49. Studien baserades dock på redan exciderade tumörer och kan förväntas vara påverkad av stark selektionsbias. Förekomsten bör alltså vara ännu lägre eftersom den allra största majoriteten av nevus sebaceus aldrig excideras eller biopseras.
BCC har i sällsynta fall rapporterats uppkomma i kroniska venösa eller arteriella sår 50.
Ärftlighet
Påverkbara faktorer för att minska risken
Vetenskapliga evidens har kunnat peka på en tydlig koppling mellan UV-exponering och en ökad hudcancerrisk. I en nyligen publicerad artikel beskrivs avhållsamhet från solexponering, skyddande kläder och solskyddsprodukter vara centrala när det gäller hudcancerprevention 51. Motsvarande har även lyfts fram i Den europeiska kodexen mot cancer.