Mag-tarmkanal och urinvägar
Symtom från mag-tarmkanalen och urinvägarna är vanliga efter behandling för cancer hos barn och ungdomar, både akut och i efterförloppet. Cytostatika- eller strålbehandling kan ge smärtor från hela mag-tarmkanalen på grund av inflammerad mag- och tarmslemhinna, illamående, kräkning eller ändrade avföringsvanor 147.
Förstoppning är vanligt både under och efter cancerbehandling till följd av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, smärta och cytostatikabehandling. Barn som behandlas med cytostatika, framför allt vinkristin och liknande läkemedel, får ofta påverkan på tarmens peristaltik. Därför bör man överväga behandling för att förebygga förstoppning inför cancerbehandlingen.
Faktaruta 7. Definition av förstoppning enligt Rome lV-kriterierna 148
Kriterier:
Barn under 4 år: uppfyller två eller fler av följande kriterier i en månad.
Barn över 4 år: uppfyller två eller fler av följande kriterier i två månader.
- Mindre än två avföringar per vecka.
- Aktivt uppskjutande av tarmtömningen.
- Avföringsinkontinens mer än en gång per vecka.
- Smärta eller hård avföring vid tarmtömning.
- Palpabel avföring i ändtarmen utan att barnet är bajsnödigt.
- Voluminösa tömningar (risk för stopp i toaletten).
Vid förstoppning är återfall vanligt, speciellt om förstoppningen varit långvarig, oftast beroende på att medicinering eller föreslagna åtgärder har avbrutits för tidigt 148.
Generella insatser
Rekommendationer
- Barn, ungdom och vårdnadshavare bör informeras om åtgärder för att förebygga förstoppning och diarré.
- Under vårdtid på sjukhus, t.ex. efter kirurgi eller annan behandling, bör tarmfunktionen dagligen dokumenteras.
- Vårdpersonal bör vara uppmärksam på symtom från mag-tarmkanalen i form av smärtor, förstoppning, och diarré samt påverkan på urinblåsan.
- Det är viktigt att observera tecken på förstoppning, t.ex. skrikighet, feber, buksmärtor, dålig viktuppgång, aptitlöshet, kräkningar, avföringsläckage, smärta vid tarmtömning, urinvägsinfektion, urinläckage, trötthet och beteendestörningar.
Barn, ungdom och vårdnadshavare bör få information om hur tarmens funktion relaterat till förstoppning och att vara fysiskt aktiv eftersom det ökar tarmmobiliteten. Förstoppning kan förebyggas genom att äta och dricka regelbundet och ha en varierad kost med frukt och grönsaker och uppmärksamma känslan av att behöva gå på toaletten och inte undertrycka den. Det är viktigt att ha regelbundna toalettvanor med lugn och ro och att gärna gå på toaletten efter måltid. Det är lättare att tömma tarmen efter dagens första mål i kombination att man börjar röra sig dvs utnyttja den gastrokoliska reflexen. Även optimal sittställning med anpassning av toastol, t,ex, med fotstöd, kan hjälpa.
Särskilda insatser
Rekommendationer
- Vid förstoppning bör man på barnet kontrollera vikt, längd och bukstatus. Undersökningen bör även omfatta anamnes gällande toalettvanor och kost, och uppmaning om att föra dagbok över barnets avföringsvanor.
- Målet är att normalisera tarmfunktionen genom ”mjukgörande” åtgärder och regelbundna tarmtömningar, utan smärta eller läckage, så att barnet kan tömma tarmen utan rädsla.
Vid förstoppning bör man kontrollera ärftlighet, tidig utveckling/prematuritet, avföringsvanor, enkopres, smärta vid tarmtömning (som kan vara relaterad till sprickbildning eller minne av smärtsamma tömningar), miktionsmönster, läkemedelsbehandling (morfin, antikolinergika och antidepressiva), fysisk aktivitet och förekomst av oro och/eller stress 148. Efter undersökning kan man oftast påbörja behandling direkt, utan specifik provtagning.
Det tar tid för en tarm att normaliseras efter att den under längre tid stått utspänd p.g.a. ansamlad avföring (funktionell megarektum). Förklaringen är att den normala impulsen till tömning har försvagats. Behandlingen kan därför behöva fortsätta även när besvären upphört, och det är viktigt att den inte avslutas för tidigt. Förstoppning kan också påverka blåsfunktionen, vilket kan leda till urininkontinens. Vid inkontinens är det därför viktigt att ta reda på om barnet är förstoppat och i så fall behandla detta 148.
Målet är att normalisera tarmfunktionen genom ”mjukgörande” åtgärder och regelbundna tarmtömningar, utan smärta eller läckage, så att barnet kan tömma tarmen utan rädsla. Det är viktigt att inkludera och informera barn och vårdnadshavare för att motverka förstoppning 148.
Vid förstoppning krävs en pragmatisk hållning så att man kan hitta en behandling som fungerar för barnet och familjen, och man bör minska oron för negativa långtidseffekter av behandlingen 148. Följande farmakologiska behandlingar kan övervägas:
- Smärta vid tarmtömning kan lindras genom att lokalanestetikum i form av gel.
- Laxantia med osmotiskt aktiva medel, t.ex. laktulos och makrogol, har bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten i kolon. Dessa läkemedel är inte vanebildande eller skadliga för tarmen. Behandlingen behöver oftast pågå i flera månader och ska fortsätta även när avföringsvanorna normaliserats.
- Mindre vattenlavemang med ljummet vatten kan användas vid tömning av tarmen, liksom rektala lösningar. Ibland behövs ytterligare hjälpmedel, som provas ut i samråd med en uro- tarmterapeut. Klysma eller mikrolavemang är både mjukgörande och smörjande. Vanligen används de akut men de kan också användas regelbundet under lång tid.
- Tarmirriterande medel används i första hand om ovanstående behandlingar inte fungerar eller är möjliga att genomföra. Exempel på sådana läkemedelsubstanser är natriumpikosulfat, bisakodyl och sennaextrakt.
Avancerade insatser
Rekommendationer
- Vid mer omfattande behov av specialiserade insatser för problem med mag-tarmkanal bör kontakt tas med exempelvis gastroenterolog, dietist, barnkirurg, barnneurolog, urolog och uro- och tarmterapeut.
- Mukosit, dvs. inflammatorisk slemhinneskada, är en mycket vanlig komplikation vid intensiv cytostatikabehandling. Det kan ge sår i mun, matstrupe, magsäck och tarmar med smärtor i munnen och därmed stora ätsvårigheter 149.
- Ofta är slemhinnan längre ner i buken också påverkad, med buksmärtor och diarréer som följd 149. Smärtlindrande behandling kan leda till förstoppning och urinretention. Den inflammerade mag-tarmslemhinnan släpper mycket lätt igenom tarmbakterier till blodet, vilket leder till infektioner som måste behandlas med intravenöst antibiotika. Detta påverkar också tarmens funktion negativt.
- Efter stamcellstransplantation finns det risk för att barnet utvecklar GvHD som kan ge smärtor, diarréer och försämrat upptag av näringsämnen. Det finns en akut och en kronisk form 150151. Ofta krävs behandling med kortison eller med tarmbakterier, vilket innebär stor risk för påverkan på nutritionen. Därför är det viktigt med gott samarbete mellan immunolog, gastroenterolog och dietist.
Neurogen blåsrubbning
Generella insatser
Rekommendationer
- Barn och ungdom som behandlas för cancer med risk för neurogen blåsrubbning bör genomgå en utvidgad utredning. Utredningen ska inkludera anamnes, kroppsundersökning (status) och urinprov samt registrering av urinmängd och urinläckage.
- Efter cancerbehandling bör eventuella symtom från urinvägarna fortsatt observeras. Utredning bör göras om barnet eller ungdomen exempelvis har upprepade urinvägsinfektioner och om vårdnadshavare uppger att barnet eller ungdomen har ont eller krystar vid miktion, har svag urinstråle eller läcker urin.
Särskilda insatser
Rekommendationer
- Barn och ungdomar som har risk för neurogen blåsrubbning bör remitteras till en enhet där utredningen inkluderar mätning av blåskapacitet, urinflöde och residualurin.
- Beroende på resultatet kan utredningen kompletteras med cystometri och tryckflödesmätning, röntgen- och isotopundersökning samt cystoskopi.
Neurogen blåsrubbning kan orsakas av sjukdomar, t.ex. tumörer i ryggmärgen som stör den neurogena styrningen av blåstömningen. Detta kan leda till överaktiv urinblåsa med eller utan urinläckage. Dessutom kan barnet eller ungdomen få svårt att tömma blåsan, med risk för högt tryck, vilket i sin tur kan leda till njurskador. Vid neurogen blåsrubbning förekommer även ansträngningsläckage eftersom bäckenbotten och slutningsmusklerna runt urinröret kan vara försvagade 148152.
Beroende på den urodynamiska undersökningens resultat kan det bli aktuellt med vidare handläggning via barnkirurg, barnnefrolog och uro- och tarmterapeut. Behandling som kan bli aktuell är blåsträning alternativt ren intermittent katetrisering (RIK) 148.
Avancerade insatser
Rekommendationer
Vid mer omfattande behov av specialiserade insatser urinvägar bör kontakt tas med exempelvis barnkirurg, barnneurolog, urolog och uro- och tarmterapeut.
Barn eller ungdom som genomgått kirurgi i lilla bäckenet eller i spinalkanalen riskerar att utveckla vesikoureteral reflux, neurogen blåsa eller hydronefros. De som behandlats för ryggmärgstumörer löper risk för att utveckla neurogen blås- och tarmrubbning. Information om specifika symtom och uppföljning relaterat till strålning- och cytostatikabehandling finns i det nationella vårdprogrammet för långtidsuppföljning efter barncancer.
Vid neurogen blåsrubbning krävs oftast avancerad handläggning och uppföljning, där uro- och tarmterapeuten spelar en central roll.